L'uso inappropriato delle soluzioni concentrate a base di sali di potassio per uso endovenoso comporta gravi rischi per il paziente ed è stato causa, nel nostro paese come in altri, di eventi mortali dovuti a iperpotassiemia. Gli errori più frequentemente riscontrati sono rappresentati dalla mancata diluizione, dal non corretto allestimento della soluzione da infondere nonché dalla somministrazione del farmaco ad un paziente diverso. La fiala inoltre è stata confusa con altri elettroliti concentrati.
Per ridurre il rischio di errori, il Ministero della Salute, in linea con le Autorità sanitarie di altri paesi come Stati Uniti, Canada e Gran Bretagna, ha emanato alcune raccomandazionirivolte al personale sanitario operante nelle strutture ospedaliere. Le raccomandazioni riguardano le modalità di prescrizione, allestimento, somministrazione e stoccaggio delle soluzioni di sali di potassio. Si individuano, inoltre, le aree critiche dove detenere la scorta del farmaco e le modalità di approvvigionamento da parte delle altre Unità Operative.
