L'edema maculare è una complicazione clinica comune nei pazienti diabetici con retinopatia. Il rischio per un paziente diabetico di sviluppare edema maculare nel corso della vita è intorno al 10%. La condizione è strettamente associata all'entità della retinopatia. La macula è la parte centrale della retina, una piccola area specializzata, ricca di terminazioni nervose, i coni, indispensabili per la percezione dei colori e per la visione alla luce diurna. L'edema è conseguente ad una fuoriuscita di liquidi dai vasi sanguigni che irrorano la macula. Col progredire dell'edema maculare, nell'arco di alcuni mesi iniziano a manifestarsi sintomi quali visione offuscata o distorta, diminuita sensibilità ai colori e minor adattamento al buio. La diagnosi di edema maculare richiede una valutazione da parte di un oculista.
L'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), in accordo con le Autorità Regolatorie Europee, ha diffuso una importante nuova informazione sulla sicurezza dei prodotti contenenti rosiglitazone (Avandia, Avandamet in associazione con metformina). Alla data del 25 settembre 2005, GlaxoSmithKline ha ricevuto 28 segnalazioni di nuovi casi e di aggravamento di edema maculare in pazienti trattati con rosiglitazone. Tutti i casi sono stati identificati in Nord America; di questi, sei includevano informazioni molto limitate. Nella maggior parte dei rimanenti 22 casi veniva riportato concomitante edema periferico. In circa metà dei casi, l'edema maculare si sviluppava entro 6 mesi dall'inizio del trattamento con rosiglitazone. In dieci casi il rosiglitazone era assunto in concomitanza ad insulina, questa associazione è controindicata in Europa. La maggior parte dei casi riportava in anamnesi una lunga storia di diabete associato anche ad ulteriori fattori di rischio per l'edema maculare quali ipertensione, patologie renali o cardiovascolari, presenza di retinopatia. In alcuni casi, l'edema maculare si è risolto o è migliorato in seguito a cessazione della terapia ed in un caso si è risolto dopo riduzione della dose.
Gli altri effetti indesiderati
Il rosiglitazone e il pioglitazone sono i due glitazoni commercializzati in Italia per il trattamento del diabete di tipo 2.
Lo scompenso cardiaco rappresenta il rischio più preoccupante legato all'uso dei glitazoni: uno studio ha rilevato una associazione tra ospedalizzazione per scompenso cardiaco e uso dei glitazoni nei 60 giorni successivi alla prescrizione. In uno studio retrospettivo americano, pubblicato nel 2003, che ha confrontato l'incidenza dell'insufficienza cardiaca nei 5.441 pazienti trattati con glitazoni rispetto a 28.103 pazienti che avevano assunto altri antidiabetici orali, il rischio di insufficienza cardiaca è stato 1,74 volte superiore. Le schede tecniche di entrambi i farmaci riportano la controindicazione d'uso nei pazienti con insufficienza cardiaca in atto o con una storia pregressa di insufficienza cardiaca. Inoltre, ogni paziente che assuma uno dei due glitazoni deve essere tenuto sotto stretto controllo per la comparsa di sintomi e segni di scompenso cardiaco.
Il capostipite di questa classe di farmaci (il troglitazone) è stato ritirato in seguito alle segnalazioni di grave tossicità epatica. Negli studi clinici condotti sia col pioglitazone che col rosiglitazone non sono emersi casi di epatotossicità grave. Nei pazienti che assumono i due glitazoni, le ditte produttrici raccomandano comunque di monitorare regolarmente gli enzimi epatici (es. prima del trattamento, ogni due mesi durante il primo anno e "periodicamente" in seguito) e di sospendere il trattamento se i livelli di alanina transaminasi (ALT) risultano tre volte superiori ai limiti massimi della norma. I due farmaci sono inoltre controindicati nei pazienti con insufficienza epatica (es. con livelli di transaminasi 2,5 volte superiori ai limiti massimi della norma) o con altri segni di epatopatia.
Altri importanti effetti indesiderati del rosiglitazone e del pioglitazone sono aumento di peso (di circa il 5% o di 3,5 kg nell'arco di 6 mesi), ritenzione idrica ed edemi agli arti inferiori (5% circa dei pazienti) e una modesta anemia. Con entrambi i farmaci, impiegati in terapia combinata, sono stati riportati cefalea, giramenti di testa, affaticamento e ipoglicemia (solo quando usati in associazione con una sulfonilurea). Infine, sono stati segnalati col pioglitazone artralgia, flatulenza, impotenza, sudorazione, ematuria e proteinuria e, col rosiglitazone, disturbi gastrointestinali, parestesie, rash cutanei, alopecia, dispnea e trombocitopenia.
Ad oggi, l'esposizione mondiale cumulativa è di oltre 5,3 milioni di pazienti per Avandia e di 769.000 pazienti per Avandamet (rosiglitazone più metformina). Questo nuovo aspetto della tollerabilità dei glitazoni è attualmente sottoposto a valutazione da parte delle agenzie regolatorie europee, inclusa l'AIFA. I medici devono essere a conoscenza della possibile insorgenza di edema maculare se i pazienti manifestano disturbi della acuità visiva e devono prendere in considerazione di indirizzare il paziente ad un'appropriata visita oculistica. I casi di sospette reazioni avverse in pazienti trattati con rosiglitazone devono essere trasmessi, tramite l'apposita scheda, tempestivamente, al responsabile di Farmacovigilanza della struttura sanitaria di appartenenza (ASL o Direzione Sanitaria; D. L. 95/2003, art. 4 comma 4).
La segnalazione di questo ulteriore effetto indesiderato rende ancora meno positiva la valutazione di questi farmaci. Rispetto alla monoterapia, l'aggiunta di rosiglitazone (o pioglitazone) migliora il controllo glicemico ma comporta un maggiore incremento ponderale ed espone ad ulteriori effetti indesiderati, alcuni gravi come l'insufficienza cardiaca; non comporta, inoltre, vantaggi in termini di controllo glicemico rispetto all'associazione metformina + sulfonamide.
- Pioglitazone (Actos), rosiglitazone (Avandia), rosiglitazone + metformine (Avandamet). Glitazone + antidiabétique oral: des associations encore trop peu évaluées. Rev Prescr 2005; 25:245-53..
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- DeleaTE et al. Use of thiazolidinediones and risk of heart failure in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Diabetes Care 2003; 26:2983-9.
