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Vaccinazione antipolio

Nuove modalità di somministrazione

Introduzione

La opportunità di parlare sul bollettino della vaccinazione antipolio è dettata da due considerazioni. Primo, controbilanciare con una informazione corretta una campagna di inutile, pericoloso allarmismo nei confronti delle vaccinazioni, campagna che ha raggiunto la gente tramite i "mass-media". Secondo, richiamare all'attenzione le nuove disposizioni in materia emanate dal Ministero della Sanità e volte a rendere ancor più sicuro ed efficace questo tipo di vaccinazione.
 
La poliomielite

La poliomielite può essere causata da tre virus diversi, detti Polio 1, 2 e 3. La malattia, a trasmissione prevalentemente oro-fecale, è altamente contagiosa e può decorrere senza sintomi o come un'infezione febbrile aspecifica. Con una proporzione di pazienti compresa fra 1:100 e 1:1000, l'infezione può interessare il sistema nervoso centrale e determinare, oltre che banali disturbi gastroenterici, la tipica paralisi flaccida asimmetrica degli arti. La poliomielite paralitica può essere fatale nel 2-10% dei casi.
 
La situazione a livello mondiale

La malattia è ancora presente nel mondo; nel 1998 sono stati segnalati all'Organizzazione Mondiale della Sanità circa 5.000 casi, verificatisi nei paesi in via di sviluppo e concentrati prevalentemente in Asia (3.500 casi nella sola India) e in minor misura in Africa. L'Organizzazione Mondiale della Sanità si è prefissata l'obiettivo di farla scomparire da tutti i Paesi del mondo entro il 2000. I progressi raggiunti in questi ultimi anni fanno ben sperare (dai 35.000 casi registrati nel 1988, si è passati ai 5.000 del 1998), ma probabilmente il risultato atteso slitterà di qualche anno. Fino ad allora sarà indispensabile continuare a vaccinare contro la malattia, per proteggere l'intera comunità mondiale dal pericolo di contagio. La grave epidemia di poliomielite paralitica verificatasi in Albania nel 1996 a seguito di una diminuita attenzione alla corretta pratica vaccinale per alcuni anni è un esempio di quanto sia importante non abbassare la guardia.
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La situazione nazionale

Prima dell'inizio dell'intervento vaccinale, in Italia ogni anno si verificavano migliaia di casi di poliomielite. Nel 1958 ne furono segnalati più di 8.000 e negli anni sessanta circa 3.000 all'anno.
Grazie alla sempre maggiore diffusione della vaccinazione, resa obbligatoria nel 1966, si è assistito ad un rapido declino della malattia, il cui ultimo caso è stato registrato in Italia nel 1983.
Gli ultimi episodi si sono verificati nelle regioni del Sud, dove la percentuale di bambini vaccinati era tanto bassa da consentire una importante circolazione dei poliovirus.
Nonostante i buoni risultati raggiunti dalla campagna di vaccinazione nazionale, fino a che la poliomielite sarà presente in alcuni paesi del mondo, permarrà il rischio che i poliovirus possano rientrare anche nei paesi ad alto livello di sviluppo come il nostro. Per tale motivo il Ministero della Sanità ha attivato un attento sistema di sorveglianza di tutte le paralisi flaccide acute di qualsiasi natura, per evidenziare immediatamente eventuali casi di poliomielite che fossero reintrodotti nel nostro paese (v andamento della morbosità in Italia) .
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I vaccini antipolio

Esistono due tipi di vaccino contro la poliomielite: uno a virus vivi attenuati (Sabin) e l'altro a virus uccisi (Salk), che prendono il nome dai ricercatori che li hanno messi a punto negli anni cinquanta e sessanta.
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Il vaccino Sabin (OPV)

Il vaccino Sabin contiene i virus Polio vivi attenuati e viene somministrato per bocca, mimando in questo modo le vie naturali di accesso all'organismo umano.
Per la facilità di somministrazione (attraverso un semplice contagocce), la grande efficacia e il basso costo (al quale contribuì anche la rinuncia di Albert Sabin ai diritti economici del brevetto), ha consentito di eliminare questa grave malattia nella maggior parte dei paesi del mondo. Inoltre, i virus attenuati contenuti nell'OPV sono in grado di competere ecologicamente con i virus selvaggi presenti nell'ambiente e ciò costituisce un ulteriore fattore di protezione dal contagio.
Il problema più rilevante collegato a questo vaccino è costituito dalla possibilità di retromutazione genetica, durante il transito intestinale, dei virus attenuati che ritornano così ad essere virulenti. Ciò può comportare l'insorgenza di una paralisi flaccida nella proporzione di 1 caso ogni 2,2 milioni i dosi complessive somministrate. Il rischio è maggiore dopo la somministrazione della prima dose (1 caso ogni 550.000 nuovi nati).
Il vaccino Sabin non deve essere utilizzato nei soggetti immunocompromessi e nei loro conviventi o nelle donne gravide, a meno che non si trovino in una situazione di alto rischio di contagio, come in caso di epidemia. Inoltre, poiché i virus contenuti nel vaccino vengono eliminati con le feci soprattutto nelle prime 4 settimane dopo la somministrazione, è bene consigliare ai familiari, in questo periodo, un'accurata igiene delle mani, dopo il contatto con le feci.
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Il vaccino Salk (IPV)

Il vaccino Salk contiene i virus Polio inattivati e viene somministrato per via intramuscolare.
Da qualche anno è in uso anche in Italia un vaccino Salk potenziato che contiene una maggiore quantità di antigeni rispetto a quello disponibile in passato. Perciò è in grado di determinare una protezione dell'individuo dalla malattia, sovrapponibile a quella ottenuta con il vaccino Sabin, e non si rende più necessaria l'esecuzione di numerosi richiami.
Questo vaccino possiede ottimi requisiti di sicurezza: non sono mai stati documentati effetti indesiderati gravi. E' però possibile, anche se estremamente rara, una reazione allergica agli antibiotici in esso contenuti (neomicina, polimixina B, streptomicina). Per questo una comprovata grave allergia a questi farmaci costituisce una controindicazione alla vaccinazione.
E' inoltre sconsigliata la vaccinazione in gravidanza, anche se non sono mai stati descritti danni nei confronti di donne gravide o del loro feto. In caso di grave rischio di contagio, andrà però valutata l'opportunità di vaccinare.
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Perché una nuova modalità di somministrazione

In Italia la vaccinazione antipolio era stata finora eseguita attraverso la somministrazione di 4 dosi di OPV: a 3, 5, 11 mesi e nel 3° anno di vita.
L'uso del vaccino Salk era previsto solo qualora fosse controindicato l'uso del Sabin (in particolar modo per i soggetti immunocompromessi o per i loro conviventi stretti), oppure nei soggetti di età superiore ai 12 anni.
Con la nuova normativa dettata dal Decreto del Ministero della Sanità del 7 aprile 1999, viene modificata la modalità di somministrazione del vaccino, sostituendo le prime due dosi di OPV (al 3° e 5° mese di vita) con IPV. Questa decisione nasce da un'analisi rischio/beneficio basata sui dati epidemiologici nazionali e sulle evidenze di letteratura che si riportano di seguito:
  1. l'ultimo caso di poliomielite in Italia risale al 1983;
  2. in tutte le regioni italiane è stata raggiunta e consolidata una buona copertura vaccinale;
  3. ogni anno si verifica circa un caso di paralisi associata ad OPV;
  4. è provata l'efficacia delle schedule miste (che prevedono l'esecuzione da 1 a 3 IPV, seguite da un numero variabile di dosi di OPV) già in uso in diversi paesi del mondo, nel ridurre in modo considerevole la frequenza di paralisi flaccida da vaccino. In una regione del Canada nella quale è stata adottata la modalità di somministrazione mista fin dal 1960, non si è verificato nessun caso; in Danimarca è stato segnalato un solo caso dall'adozione della schedula mista dal 1968; negli Stati Uniti (Plotkin, 1998, dati non pubblicati), dopo l'introduzione della modalità di somministrazione mista (raccomandata ma facoltativa) dal 1997, sono state riscontrate paralisi associate a vaccino solo in bambini che avevano eseguito le prime dosi con OPV;
  5. diversi studi sono giunti alla conclusione che siano necessarie almeno due dosi di IPV, prima della somministrazione di OPV, per indurre livelli di anticorpi in grado di proteggere dalla comparsa di paralisi flaccida;
  6. mantenendo le ultime due dosi di OPV, si garantisce la circolazione dei virus vivi attenuati che sono in grado di competere con i virus selvaggi eventualmente presenti nell'ambiente. Ciò non può infatti essere escluso con certezza nel nostro territorio nazionale, sede di imponenti fenomeni immigratori da paesi in cui si verificano ancora epidemie di questa malattia.
Con l'adozione della nuova schedula vaccinale costituita da 2 IPV seguite da 2 OPV, si otterrà quindi un duplice obiettivo: ridurre in modo considerevole, fino a renderlo irrilevante, il rischio di paralisi associata al vaccino e mantenere la circolazione dei virus attenuati nell'ambiente.
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Bibliografia essenziale
- C.D.C. Poliomyelitis prevention in the United States: introduction of sequential vaccination schedule of inactivated Poliovirus vaccine followed by oral Poliovirus vaccine. MMWR 1997; 46: RR - 3.
- American Academy of Pediatrics. Poliomyelitis prevention: recommendations for use of inactivated Poliovirus vaccine and live oral Poliovirus vaccine. Pediatrics 1997; 99: 300-5.
- John F. Modlin et al. Humoral and mucosal immunity in infants induced by sequential inactivated Poliovirus vaccine - live attenuated oral Poliovirus vaccine immunization schedule. JID 1997; 175 (Suppl 1).
- W.H.O. Expanded Programme on Immunization (EPI) Progress towards global poliomyelitis eradication, 1988-1997. WER 1988; 73: 161-8.
- W.H.O. Performance of acute flaccid paralysis (AFP) surveillance and incidence of poliomyelitis, 1998-1999 (as of march 1999). WER 1999; 74: 81-8.
- Ministero della Sanità. Decreto del 7 aprile 1999.
- Ministero della Sanità. Circolare n. 5 del 7 aprile 1999.

Informazioni sui Farmaci Anno 1999, n. 2