Da tempo gli esperti raccomandano di impiegare gli ipnotici per brevi periodi solo nei pazienti con stati acuti di tensione nervosa e di evitarli negli anziani1-3. Ciononostante, nella sola Inghilterra ogni anno continuano a registrasi più di 10 milioni di prescrizioni di ipnotici, in particolare benzodiazepine e farmaci dotati di azione benzodiazepino-simile come zaleplon, zolpidem e zopiclone (i cosiddetti "farmaci-Z")4. L’80% circa delle prescrizioni riguarda pazienti con 65 anni o più5 con molti pazienti rimangono in trattamento per mesi o anni6. Un tale atteggiamento prescrittivo comporta molti rischi potenziali per i pazienti, inclusi il rischio di dipendenza, di incidenti e di altri effetti negativi sulla salute7. In questo articolo rivedremo come ridurre al minimo i rischi connessi all’uso degli ipnotici.
Il quadro di riferimento
Il termine "insonnia" viene utilizzato in senso lato per descrivere sintomi che comprendono la difficoltà ad addormentarsi, i frequenti risvegli notturni, il risveglio precoce al mattino ed un sonno non ristoratore8,9. A seconda della definizione più o meno estensiva, nella popolazione generale la prevalenza dell’insonnia va dal 6% al 48%8-10. Fino al 15% degli adulti riferisce sintomi persistenti e/o gravi (es. presenti per almeno 3 notti alla settimana e per almeno 1 mese) e la percentuale sale tra le donne, gli anziani ed i soggetti con patologie mediche o psichiatriche9,11. Questi sintomi possono essere associati a stanchezza diurna, deterioramento delle capacità funzionali, maggiore propensione agli incidenti e morbilità medica e psichiatrica8.
Cause di insonnia possono essere stimoli esterni (es. luce, rumore) o somatici (es. dolore, pirosi, dispnea, gambe senza riposo), alterazioni del ritmo sonno-veglia (es. dovute ai turni di lavoro o ai cambi di fuso orario), disturbi dell’umore (es. ansia, depressione o tossidipendenza), assunzione di caffeina, alcol e farmaci, da banco o da prescrizione (es. simpaticomimetici, beta-bloccanti, diuretici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), che possono interferire col sonno8,9. La diagnosi di insonnia primaria avviene per esclusione e rende conto del 30% circa delle forme croniche di insonnia12.
Principi di terapia Provvedimenti generali
Per prima cosa, è bene chiedere al paziente quali sono le caratteristiche, la durata e la gravità dell’insonnia di cui soffre. Prima di prendere in considerazione un possibile ricorso ai farmaci vanno ricercate, e se possibile rimosse, le eventuali cause sottostanti mediante una accurata anamnesi clinica, psichiatrica e farmacologica. A volte una causa probabile viene giudicata trascurabile dal paziente che non vi fa cenno. Ai pazienti va chiesto espressamente se bevono alcolici, spesso impiegati in modo improprio per favorire il sonno. Questo comportamento spesso aggrava l’insonnia ed è fonte di una serie di altri possibili disturbi13. La tenuta di un diario del sonno (inclusi i sonnellini diurni) e delle attività quotidiane (es. registrando gli orari dei pasti, degli impegni di lavoro, dell’attività fisica, il numero di caffè, tè ed il quantitativo di alcol bevuti) può mettere in luce comportamenti che impediscono un sonno ristoratore e possono fornire un quadro più chiaro di quanto il paziente riesce realmente a riposare8. Ai pazienti si dovrebbero consigliare quelle modifiche delle abitudini che possono essere utili per migliorare la qualità del sonno ("igiene del sonno"): ridurre il consumo di caffè ed alcolici e la durata dei sonnellini diurni; evitare cene abbondanti o esercizi fisici intensi o attività che stimolino l’attenzione alla sera; rispettare gli orari, andando a letto ed alzandosi idealmente alla stessa ora tutti i giorni; assicurarsi che la camera da letto sia confortevole e silenziosa8,12,13. Per molti pazienti queste misure sono sufficienti a ripristinare una buona qualità del sonno.
Supporto psicologico
Diversi approcci di tipo cognitivo-comportamentale di breve durata e tecniche di rilassamento possono essere utili nel regolarizzare il ciclo sonno-veglia, limitare i comportamenti che impediscono il sonno e ristabilire un sonno normale nei pazienti con insonnia14. I dati disponibili indicano che il beneficio con questi interventi è analogo a quello ottenibile con un breve ciclo di trattamento farmacologico con un ipnotico (anche se si manifesta in tempi più lunghi)11, si mantiene nei 6 mesi successivi al trattamento14,15 e può essere gestito dal medico di medicina generale con un rapporto costo-efficacia favorevole15. Tuttavia, a oggi, la mancanza di personale esperto limita la possibilità, per molti di questi trattamenti, di essere realizzata nell’ambito della medicina di base convenzionata.
Il ruolo degli ipnotici
Gli ipnotici in commercio sono in genere efficaci nel favorire il sonno sul breve periodo mentre i dati sul lungo termine sono scarsi8,12,16-18. L’impiego degli ipnotici pone dei problemi in termini di effetti indesiderati, incluso il rischio di dipendenza, e dovrebbe essere riservato solo ai casi in cui l’insonnia interferisce marcatamente con la vita del paziente o della sua famiglia e quando gli altri approcci non hanno sortito alcun esito13. Anche in questo caso, il farmaco dovrebbe essere impiegato al dosaggio minimo efficace per il tempo più breve possibile, preferibilmente mediante somministrazione intermittente (es. una notte ogni tre) piuttosto che continua7,8,12,13,17. Ad esempio, in un paziente teso con insonnia secondaria ad un evento traumatico acuto, l’ipnotico dovrebbe essere prescritto per non più di 2-3 notti. Se l’insonnia è associata ad un’infermità o un evento negativo prevedibilmente temporaneo, può essere ragionevole un trattamento intermittente della durata di 2-3 settimane al massimo12.
Il trattamento con un ipnotico non è generalmente indicato nell’insonnia cronica. In questo caso, è di fondamentale importanza che il trattamento abbia l’obiettivo primario di correggere la causa sottostante, come ad esempio la depressione. L’ipnotico deve essere proposto solo ai pazienti che presentano sintomi invalidanti, esclusivamente a complemento di un trattamento non farmacologico, somministrandolo, anche questo caso, in maniera intermittente e non continua per un massimo di 2-3 settimane8,12.
Benzodiazepine e farmaci-Z
In Inghilterra, tra il 1993 e il 2003 le prescrizioni annuali di ipnotici di tipo benzodiazepinico sono diminuite, passando da 10 a circa 6 milioni, mentre quelle per i farmaci-Z (zaleplon, zolpidem e zopiclone) sono aumentate da 300.000 a oltre 4 milioni4 (i dati del 2003 sono stati forniti dalla Prescription Pricing Authority). Questo suggerisce come i medici siano convinti che prescrivendo un farmaco-Z si possano evitare i problemi associati ad un uso cronico degli ipnotici. Tuttavia, nella pratica, le avvertenze nell’impiego sono le stesse delle benzodiazepine.
Meccanismo d’azione, velocità di insorgenza e durata dell’effetto
I farmaci-Z sono chimicamente diversi dalle benzodiazepine, ma presentano lo stesso meccanismo d’azione. Entrambi potenziano l’effetto inibitorio dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA) sulla trasmissione nervosa, legandosi a siti specifici (recettori per le benzodiazepine) presenti sui recettori GABAA cerebrali19,20. Con ogni probabilità, i vari sottotipi recettoriali delle benzodiazepine mediano diversi effetti funzionali (es. i sottotipi 1 sono stati messi in relazione con gli effetti di tipo sedativo, ipnotico ed amnesico; i sottotipi 2 ed 3 ad effetti di tipo ansiolitico)20. Le benzodiazepine e lo zopiclone sono agonisti non selettivi di questi recettori19,20, mentre lo zolpidem e lo zaleplon sono maggiormente selettivi per i sottotipi 1 (ciò dovrebbe, teoricamente, ridurre al minimo gli effetti non ipnotici)21,22. Non è, però, dimostrato che questa maggiore selettività sia rilevante dal punto di vista clinico.
Sia le benzodiazepine che i farmaci-Z hanno una rapida insorgenza dell’effetto (tra i 30 e i 90 minuti), ma i farmaci-Z hanno una durata d’azione inferiore rispetto alle benzodiazepine commercializzate in preparazioni ipnotiche20. Tra queste, il loprazolam (emivita di eliminazione 6-12 ore [non in commercio in Italia, n.d.r.]) ed il lormetazepam (Minias, emivita 10-12 ore) hanno una durata d’azione relativamente breve, mentre lorazepam (es. Control, Tavor, emivita 10-20 ore) e temazepam (Euipnos, Normison, emivita 8-22 ore) ne hanno una intermedia7. Il nitrazepam (Mogadon, emivita 15-38 ore), il diazepam (es. Ansiolin, Valium) ed i suoi metaboliti attivi (emivita 20-200 ore) hanno una durata d’azione lunga7. L’emivita di eliminazione dello zopiclone (Imovane, Nenia), dopo somministrazione di una dose abituale (7,5mg) nell’adulto,è di 3,5-6 ore19. L’emivita dello zolpidem (es. Nottem, Stilnox, 10mg) è di 2,5 ore21. Lo zaleplon (Sonata, Zerene) ha una durata d’azione molto breve: raggiunge la concentrazione plasmatica massima dopo 1 ora circa dalla somministrazione orale (10mg) e ha una emivita di eliminazione di circa 1 ora22.
Efficacia
Sul breve periodo, le benzodiazepine abbreviano i tempi di addormentamento, riducono i risvegli notturni e aumentano la durata totale del sonno nei pazienti con insonnia18. Tuttavia, si può sviluppare tolleranza all’effetto ipnotico in poche settimane di utilizzo regolare7,17. La sospensione brusca del trattamento (soprattutto nel caso di farmaci a breve durata d’azione) può causare insonnia rebound17,23.
Lo zolpidem e lo zopiclone sembrano avere, sul breve periodo, efficacia analoga a quella delle benzodiazepine16,18,21. I dati di confronto tra lo zaleplon e le benzodiazepine abitualmente prescritte a scopo ipnotico risultano, però, disomogenei. Rispetto al placebo, lo zaleplon riduce la latenza del sonno22 e quindi può essere utile nelle persone che hanno difficoltà di addormentamento. Tuttavia, non sembra migliorare significativamente la qualità o la durata del sonno o ridurre i risvegli notturni22.
Studi di diversa impostazione e durata hanno evidenziato che la tolleranza si sviluppa raramente con i farmaci-Z negli adulti sani e nei pazienti con insonnia21,22,24. Ciononostante, i riassunti delle caratteristiche delle specialità riportano per i tre farmaci l’avvertenza che si può instaurare tolleranza dopo somministrazioni ripetute per alcune settimane e nessuno dei farmaci è registrato per un trattamento di durata superiore alle 4 settimane (2 settimane per lo zaleplon), incluso il periodo di riduzione graduale del dosaggio25-27. L’insonnia rebound dopo la sospensione dei farmaci-Z è un evento raro21,22,24. Tuttavia, in genere, gli studi randomizzati, di confronto con le benzodiazepine, non riportano i dati sulla frequenza di comparsa dei sintomi da sospensione per i singoli farmaci10.
Effetti indesiderati
Gli ipnotici possono causare un’eccessiva sedazione e deficit cognitivo dose-dipendenti, che si possono manifestare come effetto residuo il mattino successivo. Questi problemi possono essere minimizzati utilizzando un farmaco a durata d’azione breve o intermedia (inferiore a 8 ore), somministrandolo in modo intermittente alla dose minima efficace20. Gli anziani risultano particolarmente propensi a sviluppare ipersedazione in quanto eliminano i farmaci più lentamente, sono più suscettibili all’effetto depressivo sul SNC e assumono più facilmente altri farmaci potenzialmente interagenti5. Per tutti questi motivi gli ipnotici non andrebbero prescritti ai pazienti anziani. In caso si prescriva un ipnotico ad un paziente con più di 65 anni il dosaggio non dovrebbe superare la metà di quello abituale nell’adulto.
L’eccessiva sedazione dose-correlata delle benzodiazepine si può manifestare con atassia, incapacità di coordinazione motoria, confusione mentale e nell’anziano può essere responsabile di cadute e fratture28,29, di incidenti domestici, sul lavoro e durante la guida20,30. Nei pazienti anziani anche i dosaggi più bassi possono causare stati confusionali acuti, sonnambulismo e, occasionalmente, eccitazione paradossa3; inoltre, i deficit di memoria e cognitivi dovuti al trattamento possono essere erroneamente interpretati come segni di demenza5,7,17.
In virtù della più breve durata d’azione rispetto alle benzodiazepine, i farmaci-Z dovrebbero causare meno effetti residui diurni. Tuttavia, i pochi studi randomizzati che hanno confrontato direttamente i farmaci-Z con dosi equivalenti delle benzodiazepine a durata d’azione breve o intermedia attualmente in commercio, come il temazepam, non hanno evidenziato differenze rilevanti in termini di sicurezza o tollerabilità nei pazienti con insonnia10. Il riassunto delle caratteristiche delle specialità a base di zolpidem, zaleplon e zopiclone riporta l’avvertenza che questi farmaci, analogamente agli altri ipnotici, possono causare sonnolenza diurna, riduzione della capacità di concentrazione, confusione ed amnesia25-27.
Gli studi pubblicati hanno dimostrato che lo zopiclone, alla dose abituale assunta la sera prima di dormire, può compromettere la memoria e la capacità di guida fino a 11 ore dopo la somministrazione in adulti sani e può aumentare il rischio di incidenti stradali20,30. La compromissione diurna delle capacità cognitive si manifesta anche con i dosaggi più elevati di zolpidem, o quando il farmaco viene assunto di notte20,21; l’uso del farmaco è stato associato ad un aumento del rischio di fratture d’anca nei pazienti anziani29. Alle dosi abituali (10mg), lo zaleplon non sembra avere effetti rilevabili sulle capacità psicomotorie o di guida quando viene assunto durante la notte e fino a 2 ore prima dell’orario previsto per il risveglio20. Tuttavia, la ditta produttrice afferma che i pazienti "non devono utilizzare macchinari o svolgere attività che richiedano una completa coordinazione psicomotoria almeno per le 4 ore successive" alla somministrazione dello zaleplon27. Come le benzodiazepine, i farmaci-Z causano occasionalmente un effetto paradosso di stimolazione e reazioni avverse di tipo psichiatrico. Altri effetti indesiderati comprendono i disturbi gastrointestinali (nausea, dispepsia) e, con lo zopiclone, un gusto amaro o metallico.
I pazienti a cui vengono prescritti degli ipnotici (in particolar modo quelli che guidano o devono utilizzare macchinari) devono essere avvertiti della possibilità che compaiano amnesia, sedazione e difficoltà di concentrazione come conseguenza del trattamento. Tutti gli ipnotici deprimono il centro del respiro, quindi non devono essere somministrati ai pazienti con insufficienza respiratoria e apnea ostruttiva notturna; tutti presentano un effetto additivo con l’alcol e altre sostanze ad azione depressiva sul SNC. Il medico, prima di effettuare la prescrizione, si deve accertare che il paziente non stia assumendo farmaci, da prescrizione o da banco, o fitoterapici che possano interagire con gli ipnotici.
Rischio di dipendenza e abuso
Tutti gli ipnotici attualmente commercializzati sono associati a dipendenza fisica e/o psicologica di vario grado e presentano il rischio potenziale di abuso e tolleranza, almeno in alcuni pazienti7,17,19.
La dipendenza, nel caso delle benzodiazepine, può insorgere nell’arco di poche settimane o mesi di impiego regolare e può tradursi nell’abitudine a farsi prescrivere regolarmente il farmaco, in tentativi inefficaci di ridurre il dosaggio o sospendere il farmaco, in insonnia rebound o in altri sintomi da sospensione all’interruzione del trattamento7. I sintomi da sospensione si manifestano nel 30-45% circa dei pazienti che assumono regolarmente dosi terapeutiche per lunghi periodi7. Questi possono includere sintomi ansiosi acuti, distorsioni percettive, allucinazioni, depressione e, raramente, convulsioni e delirio7,17.
L’abuso di benzodiazepine è un problema diffuso tra gli alcolisti e i pazienti con una storia di tossicodipendenza31,32. Inoltre, è possibile che dosaggi elevati di benzodiazepine (in genere temazepam) vengano a loro volta ingeriti, "sniffati" o inettati per via endovenosa a scopo euforizzante17. Queste forme di abuso possono avere conseguenze gravi, comprese overdose fatali e, nei soggetti che si iniettano il farmaco, necrosi tessutale, cancrena e trasmissione dei virus dell’epatite e HIV31,32.
Tolleranza ed insonnia rebound sono rare con i farmaci-Z, ma il riassunto delle caratteristiche delle specialità riporta per tutti e tre i farmaci l’avvertenza che possono causare dipendenza fisica e psicologica e sintomi da sospensione. La dipendenza è un rischio noto in alcuni pazienti e la sua incidenza potrebbe essere in aumento33. L’abuso di zopiclone o zolpidem, caratterizzato da un incremento massiccio della dose e dalla presenza di sintomi da sospensione, è stato descritto soprattutto nei pazienti con una storia di tossicodipendenza o alcolismo o disordini psichiatrici di altro tipo19. Tuttavia l’abuso di zolpidem a scopo ansiolitico o stimolante è stato descritto anche in pazienti che non appartengono a queste categorie34.
Nonostante il numero di segnalazioni di dipendenza e l’abuso di farmaci-Z sia basso a livello mondiale, è necessario mantenere una stretta vigilanza, soprattutto per la lentezza con cui, in passato, sono stati evidenziati i problemi connessi all’uso degli psicofarmaci. E’ importante sottolineare che non sono stati condotti studi volti a confrontare il rischio di dipendenza tra benzodiazepine e farmaci-Z e questa rappresenta una grave lacuna nelle nostre conoscenze. Come gli altri ipnotici, i farmaci-Z non dovrebbero essere utilizzati in pazienti con una storia di alcolismo o tossicodipendenza ed il loro impiego dovrebbe rispecchiare strettamente le indicazioni riportate nel riassunto delle caratteristiche del prodotto.
Altri farmaci
Il rischio di effetti indesiderati (es. dipendenza, depressione respiratoria grave in caso di overdose) supera generalmente i potenziali benefici per gli ipnotici di vecchia generazione, clometiazolo (nessuna specialità registrata in Italia, n.d.r.) e cloralio idrato (disponibile unicamente come galenico, da allestire estemporaneamente, n.d.r.) e questi farmaci non dovrebbero essere utilizzati13. Anche l’impiego dei barbiturici come ipnotici è obsoleto dati i rischi di dipendenza e sovradosaggio.
I pazienti in cui si reputa che i disturbi del sonno dipendano dalla depressione, possono essere trattati con un antidepressivo con attività sedativa (ad esempio, amitriptilina [es. Laroxyl], mirtazapina [Remeron], trazodone [Trittico]), a dosaggio terapeutico pieno. Non ci sono prove che questi farmaci siano utili nei pazienti con insonnia non legata a depressione e il loro impiego è gravato da effetti avversi potenzialmente gravi (es. effetti antimuscarinici e cardiotossicità per l’amitriptilina)8.
In Inghilterra, gli antistaminici con attività sedativa, come la prometazina (Farganesse, in Italia dispensabile dietro presentazione di ricetta medica n.d.r.) e la difenidramina (in Italia Aliserin, con ricetta medica n.d.r.) sono largamente acquistati come "rimedi da banco per il sonno". Tuttavia, non ci sono prove della loro efficacia, gli effetti residui il mattino successivo sono frequenti e, dopo un impiego prolungato, si può verificare insonnia rebound. Altri rimedi comunemente impiegati sono i fitoterapici, come la valeriana (es. Ticalma, Valeriana Dispert, che occasionalmente può causare cardiotossicità o epatotossicità), e l’ormone melatonina (es. Melatonina Diet, Noctilene relax). La melatonina non è registrata come medicinale e, quindi, i prodotti a base di questo principio attivo non sono sottoposti ai test di sicurezza o controllo di qualità, normalmente richiesti per i farmaci. I dati riguardanti la sua efficacia come ipnotico sono scarsi e non sono disponibili in letteratura studi su grande scala.
Sospensione degli ipnotici
Vi sono poche ragioni plausibili per ripetere la prescrizione di ipnotici. Anche se i pazienti spesso sostengono che la compressa per dormire li aiuta, in molti, se non nella maggior parte, di quelli che assumono ipnotici da tempo sarebbe bene procedere ad una sospensione graduale del farmaco. In uno studio recente, dei 104 pazienti arruolati (età media 77 anni), che desideravano sospendere il trattamento con benzodiazepine dopo molti anni di utilizzo, 81 hanno raggiunto l’obiettivo nell’arco di 8-9 settimane, mediante una riduzione in cieco del dosaggio del farmaco (cioè rimpiazzando gradualmente il farmaco con placebo) e supporto psicologico5. Complessivamente, tra i pazienti arruolati nello studio, si è avuto un miglioramento delle funzioni cognitive senza alcun effetto negativo sulla qualità del sonno o peggioramento dell’ansia rispetto ad un gruppo di controllo che invece aveva deciso di non sospendere l’ipnotico. In un recente studio randomizzato, condotto su 284 pazienti in trattamento cronico con benzodiazepine (principalmente a scopo ipnotico), il 39% dei pazienti sottoposti all’una o all’altra tipologia di intervento (una breve visita o una comunicazione scritta da parte del loro medico di medicina generale che li invitava a ridurre gradualmente il dosaggio della benzodiazepina) è riuscita a ridurre del 25% almeno l’impiego del farmaco35; nel gruppo controllo, il 24% dei pazienti che aveva completato il test di valutazione ed era stato randomizzato a ricevere "l’assistenza abituale da parte del medico di medicina generale" ha raggiunto lo stesso risultato.
Questi studi hanno escluso diverse categorie di pazienti (es. quelli con disturbi psichiatrici o quelli per i quali si riteneva che la sospensione dell’ipnotico non fosse indicata), mentre altri pazienti hanno scelto di non parteciparvi. Tuttavia, i risultati, sommati a quelli degli studi precedenti36,37, dimostrano che, in pazienti selezionati, si possono ottenere, mediante l’impiego di tecniche piuttosto semplici, elevate percentuali di successo, anche dopo molti anni di uso cronico di benzodiazepine. I provvedimenti chiave sono una riduzione graduale del dosaggio e, quando necessario, l’ausilio di un supporto psicologico38. Lo stesso tipo di approccio sembra utile anche nei pazienti che utilizzano gli ipnotici da lungo tempo. Nei casi per cui è difficile sospendere il trattamento, è raccomandato il passaggio ad una dose equivalente di una benzodiazepina a lunga durata d’azione, come il diazepam, seguita da una riduzione lenta del dosaggio3.
Considerazioni sui costi
Il National Institute for Clinical Excellence (NICE) ha recentemente raccomandato di "prescrivere l’ipnotico con il prezzo di vendita (calcolato tenendo conto del dosaggio giornaliero e del prezzo per dose) più basso, in assenza di dati che dimostrino chiaramente l’esistenza di differenze tra zaleplon, zolpidem, zopiclone e le benzodiazepine a più breve durata d’azione"33. Il NICE raccomanda di passare ad un ipnotico diverso solo se il paziente manifesta effetti avversi chiaramente imputabili al farmaco assunto.
Il costo di 14 giorni di trattamento con un ipnotico, somministrato alle dosi abituali per un adulto, variano da £ 0,50-£0,80 (in Italia, € 9,31-9,76 circa n.d.r.) per il temazepam a £3,40-£4,00 per lo zaleplon (€11,00-€11,75 nel nostro paese n.d.r.).
Conclusioni
L’attuale elevato livello, consolidato nel tempo, di prescrizioni di ipnotici rivolte soprattutto a persone anziane, rappresenta un rischio sia per il singolo individuo che in termini di salute pubblica e non è giustificabile. E’ necessario un cambiamento culturale e una migliore educazione riguardo al sonno e alle "pillole per dormire". In generale, gli ipnotici devono essere utilizzati solo per periodi brevi (idealmente, in modo intermittente e per pochi giorni) per alleviare i sintomi invalidanti dell’insonnia acuta secondaria a eventi negativi di breve durata, malattie o sconvolgimenti dei ritmi di vita. Vanno prescritti solo dopo un’attenta valutazione del caso, previa adeguata educazione del paziente, dopo che le misure comportamentali e i trattamenti di tipo non farmacologico si siano rivelati insufficienti. Al fine di minimizzare la permanenza di effetti sedativi residui il giorno successivo è da preferire un ipnotico a breve durata d’azione rispetto ad uno a più lunga durata d’azione, somministrandolo alla dose minima efficace. Se possibile, negli anziani non si dovrebbe proprio prescrivere gli ipnotici.
Il trattamento a lungo termine con ipnotici non si è dimostrato efficace nei pazienti con insonnia cronica ed andrebbe, in generale, evitato. In questi pazienti, occorrerebbe in primo luogo identificare e trattare le possibili cause (es. la depressione); inoltre, i trattamenti psicologici e/o comportamentali rappresentano un approccio più adeguato rispetto all’impiego di un ipnotico. Per garantire la massima diffusione di questo tipo di approccio, il SSN dovrebbe avere a disposizione un maggior numero di operatori opportunamente addestrati allo scopo.
Tutti i farmaci attualmente disponibili, se impiegati continuativamente, sembrano determinare dipendenza e da questo punto di vista devono essere considerati equivalenti. I pazienti vanno informati di questo rischio e si dovrebbe ripetere la prescrizione solo dopo una rivalutazione del paziente. Gran parte dei pazienti che fanno un uso cronico di benzodiazepine riescono a ridurre o sospendere l’uso dei farmaci, ricavandone un beneficio in termini di salute e senza compromissione della qualità del sonno, in seguito ad una semplice esortazione o se viene loro fornito un supporto durante la fase di riduzione del dosaggio del farmaco.
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