L'osteoartrosi è la forma più comune di artrite e rappresenta una delle cause principali di dolore e disabilità nell'anziano. E’ caratterizzata da danno della cartilagine articolare con rimodellamento osseo e, in alcuni casi, da sinovite. L’osteoartrosi sintomatica può determinare dolore articolare, limitazione dei movimenti, instabilità motoria e disabilità.
La malattia tende a colpire soprattutto le ginocchia, la colonna vertebrale, le articolazioni dell’anca e della mano. Il suo decorso è variabile, potendo assumere carattere cronico o manifestarsi con episodi acuti a volte autolimitantisi. Il dolore artrosico, in modo caratteristico, peggiora con il carico e con l'attività e migliora con il riposo.
La terapia dell’osteoartrosi comprende sia provvedimenti non farmacologici (perdita di peso, fisioterapia) che farmacologici (analgesici/antinfiammatori non steroidei) e si pone come obiettivo il sollievo dei sintomi (dolore, rigidità articolare) e la conservazione/ripristino -ove possibile- della funzionalità della/e articolazione/i colpita/e.
Negli ultimi anni, accanto alla terapia farmacologica si è diffuso l’impiego di "condroprotettori" quali la glucosamina ed il condroitin solfato. Quale è il ruolo di queste sostanze nel trattamento dell’osteoartrosi?
Cosa sono
La glucosamina ed il condroitin solfato sono polisaccaridi ad alto peso molecolare (glicosaminoglicani), che rientrano tra i componenti costitutivi essenziali della cartilagine articolare. In vitro, la glucosamina si è dimostrata in grado di modificare il metabolismo dei condrociti (le cellule che producono le componenti della cartilagine) e di svolgere una funzione immunomodulatrice, azione che porterebbe a una riduzione dell’infiammazione.
Il condroitin solfato in condizioni fisiologiche, contribuisce alla elasticità della cartilagine e ne inibisce la degradazione da parte degli enzimi elastasi e ialuronidasi. L’associazione avrebbe, pertanto, una funzione sinergica nel rallentare la progressione del danno articolare.
In base a questi presupposti ne è stato proposto l’impiego nell’osteoartrosi.
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Gli studi
Una revisione effettuata dalla Cochrane Collaboration, recentemente pubblicata, ha analizzato 20 studi randomizzati, controllati, condotti su un totale di circa 2.500 pazienti con osteoartrosi, in cui è stata valutata l’efficacia della glucosamina nel ridurre dolore e rigidità articolari associati alla patologia rispetto a placebo (16 studi), a un FANS (3 studi; il FANS di confronto era ibuprofene o piroxicam) o a entrambi (1 studio). Analizzati nel loro complesso, gli studi dimostrano una superiorità della glucosamina al dosaggio di 1.500 mg/die (il dosaggio più frequentemente impiegato) rispetto al placebo sia per quanto riguarda l’attenuazione del dolore che della rigidità articolare. Va evidenziato, tuttavia, che esiste disomogeneità negli esiti degli studi, non univocamente positivi. Tra i problemi metodologici che rendono conto di tale diversità rientrano una non corretta randomizzazione, l’assenza in molti degli studi di cecità, la non uniformità nei dosaggi impiegati, il ricorso a diverse vie di somministrazione del farmaco (orale piuttosto che intrarticolare) ed il fatto che quasi tutti gli studi pubblicati (13 dei 20 inclusi nella revisione) sono stati sponsorizzati dal produttore della specialità a base di glucosamina. Restringendo la valutazione agli studi metodologicamente più corretti, la superiorità non viene mantenuta.
Rispetto ai FANS con cui è stata confrontata, la glucosamina si è dimostrata superiore in due studi ed equivalente negli altri due. Mancano studi di confronto con paracetamolo, che rappresenta il farmaco di prima scelta per il trattamento dell’osteoartrosi con dolore lieve-moderato.
Due studi randomizzati, controllati, condotti su un totale di 127 pazienti, hanno valutato l’efficacia dell’associazione tra glucosamina e condroitin solfato, nell’osteoartrosi del ginocchio e del tratto lombare. L’associazione si è dimostrata più efficace del placebo nell’attenuare dolore e rigidità articolare, ma tale beneficio, evidente per i pazienti con malattia da lieve a moderata, si annullava nei pazienti con malattia più avanzata.
Uno studio recente della durata di 24 settimane, condotto su 1.583 pazienti c on osteoartrosi del ginocchio sintomatica, ha valutato l'efficacia di glucosamina (1.500 mg/die) e condroitin solfato (1.200 mg/die), da soli o associati, nel ridurre il dolore rispetto a celecoxib (200 mg/die) o a placebo. I due principi attivi, né da soli né associati, si sono dimostrati superiori al placebo. L'elevata risposta al placebo osservata potrebbe tuttavia spiegare, almeno in parte, la mancanza di efficacia delle due sostanze. L'associazione si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore in un sottogruppo di pazienti con dolore moderato-grave anche se in maniera meno rapida rispetto al celecoxib ma gli stessi autori concludono che i pazienti con dolore moderato-grave rappresentavano solo una piccola percentuale dei pazienti arruolati nello studio e, pertanto, questo dato richiede ulteriori conferme.
L’effetto di glucosamina e condroitin solfato sulla perdita di cartilagine articolare (effetto condroprotettore) rimane ancora da determinare. Gli studi che ne hanno valutato l’efficacia nel rallentare la progressione del danno articolare si sono basati sugli esiti delle indagini radiografiche volte a misurare lo spazio articolare. In base ai risultati di questi studi, un trattamento di 3 anni con 1.500 mg/die di glucosamina determinerebbe un effetto protettivo, con riscontro di una riduzione non significativa dello spazio articolare del ginocchio nei pazienti trattati vs. una perdita statisticamente significativa nei pazienti a cui era stato somministrato il placebo. Tuttavia occorre tenere presente che l’attenuazione del dolore dovuta al trattamento potrebbe aver consentito ai pazienti una maggior estensibilità dell’articolazione, "fotografata" come maggior ampiezza dello spazio articolare; inoltre, l’ampiezza stessa dello spazio articolare può non essere necessariamente correlata allo spessore della cartilagine ma dipendere anche da altri fattori, come ad esempio, da un’estrusione del menisco. Occorrono, pertanto, ulteriori studi che confermino questo riscontro.
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Sono sicuri?
Glucosamina e condroitin solfato sono in genere ben tollerati, anche se le formulazioni che contengono glucosamina estratta dal guscio dei crostacei possono determinare reazioni allergiche nei pazienti sensibilizzati.
Studi in vitro e nell’animale da esperimento hanno dimostrato che la glucosamina può indurre insulino-resistenza; ma, nell’uomo, la somministrazione fino a 1.500 mg/die non sembra comportare alcuna alterazione della glicemia e il diabete mellito non rappresenta una controindicazione all’impiego dei prodotti a base di glucosamina.
Formulazioni e costi
La glucosamina è disponibile sotto forma di solfato e cloridrato sia come specialità medicinale (Dona) che sotto forma di integratore, da sola (es. Reumilase) o associata a condroitin solfato (es. Artriflex forte, Reumil).
La specialità medicinale Dona contiene 250 mg di glucosamina per capsula/confetto (posologia raccomandata 2 capsule/confetti x 3/die) e 1.500 mg per busta. Il dosaggio della glucosamina negli integratori è variabile e, nella maggior parte dei casi, la posologia giornaliera raccomandata rimane ben al di sotto di 1.500 mg/die: ad es. Reumilase SD e Plus contengono 250 mg di glucosamina per compressa, con una posologia raccomandata di 1 compressa/die; Artriflex Forte, con una posologia di 1 compressa/die, consente l’assunzione di 400 mg circa.
Il contenuto di condroitin solfato varia tra 400 e 600 mg.
Il costo di un mese di trattamento con glucosamina alla posologia di 1.500 mg/die varia tra 28,50 euro e 180 euro circa; un trattamento della stessa durata con 3 g/die di paracetamolo costa 28,00-46,30 euro circa, a seconda della specialità utilizzata. In entrambi i casi il trattamento è a totale carico del cittadino. Al contrario, la terapia sintomatica dell’osteoartrosi con un FANS orale è a carico del SSN.
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Conclusioni
In base ai dati a oggi disponibili, la glucosamina, al dosaggio di 1.500 mg/die per via orale, sembra produrre una modesta attenuazione di dolore e rigidità articolare associati ad osteoartrosi lieve-moderata, con un’efficacia simile a quella degli antinfiammatori non steroidei, ma una migliore tollerabilità. Tuttavia, i dati si riferiscono perlopiù al suo impiego nel trattamento della gonartrosi e non sono tra loro omogenei. Di fatto rimangono tuttora da determinare quali siano il dosaggio e la durata ottimali del trattamento e la sicurezza a lungo termine; rimane, inoltre, da stabilire quale sia l’efficacia della glucosamina nelle altre forme di osteoartrosi e se l’aggiunta di condroitin solfato comporti o meno dei benefici aggiuntivi. Da dimostrare rimane pure il presunto effetto condroprotettore delle due sostanze.
Allo stato attuale delle conoscenze il ruolo della glucosamina nell’osteoartrosi appare limitato. L’impiego di questa sostanza (da sola o associata a condroitin solfato) potrebbe essere preso in considerazione nei pazienti con gonartrosi meno avanzata e dolore di lieve entità, in cui esiste una controindicazione all’impiego di FANS orali (es. pazienti con ipersensibilità nota all’aspirina o ad un altro antinfiammatorio non steroideo, pazienti con ulcera attiva) e che desiderano ritardare l’inizio della terapia farmacologica. Per tutti gli altri pazienti con dolore lieve-moderato il paracetamolo rimane il farmaco di prima scelta.
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Bibliografia
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