La mucosa gastrica presenta un'elevata radiosensibilità, i cui effetti si traducono in danni sia morfologici sia funzionali. Tale caratteristica si riflette nella precoce soppressione della produzione di acido cloridrico e pepsinogeno, che si verifica dopo dosi modeste di radioterapia (15-20 Gy*); per questo motivo la radioterapia è stata utilizzata in passato per il trattamento delle ulcere peptiche.
Il meccanismo fisiopatologico del danno attinico acuto e cronico è ben definito1. Studi clinici hanno dimostrato una correlazione tra danno microscopico e funzionale in pazienti sottoposti a radioterapia sulla regione gastrica. La gastrite attinica inizia una settimana dopo l'inizio della radioterapia e persiste in gradi diversi per 1 mese e più. Microscopicamente si verificano iperemia, edema, microemorragie ed essudati locali; tali modifiche non si accompagnano in genere a sintomi di rilievo. La restitutio ad integrum morfologico-funzionale può richiedere mesi o anche anni e dipende dalla dose totale erogata e dal tratto di stomaco irradiato. Dosi inferiori a 40 Gy raramente producono danni e/o sintomi duraturi (dispepsia). Per dosi di 45-50 Gy e oltre, il recupero morfologico e funzionale non è mai completo e la possibilità di sviluppare un'ulcera attinica complicata (emorragia e/o perforazione) è elevata. L'endoarterite progressiva obliterante è la principale lesione attinica responsabile delle sequele tardive a carico dell'apparato gastroenterico che può determinare, oltre ai danni suddetti, atrofia e fibrosi gastrica.
I dati relativi alla gastrotossicità della radioterapia derivano da esperienze condotte inizialmente su linfomi, neoplasie del testicolo, neoplasie della sfera ginecologica e successivamente su irradiazione corporea totale, radioterapia palliativa in generale, neoplasie del pancreas e stomaco2-8.
L'analisi della letteratura consente di documentare che esiste una correlazione tra danno attinico, volumi di trattamento, dose totale e tipo di frazionamento radioterapico utilizzati. Le complicanze gastriche "maggiori" secondo la dose di radioterapia convenzionale erogata sono: gastrite nel 20% dei casi dopo 40-50 Gy, ulcera gastrica non complicata nel 15% dei casi con dosi uguali o maggiori di 50 Gy, infine ulcera complicata nel 6,10 e 16% dei pazienti sottoposti rispettivamente a 40-50 Gy, 50-60 Gy e più di 60 Gy. Nessun caso di ulcera si è verificato per dosi inferiori a 45 Gy9,10. Viceversa, le percentuali del danno tardivo sono superiori quando vengono impiegati regimi di radioterapia non convenzionali e quando i volumi di trattamento includono tutto lo stomaco11-13.
La maggior parte dei dati pubblicati, pertanto, suggerisce che la tossicità gastrica è rara per dosi di radioterapia convenzionale inferiori o uguali a 45 Gy, viceversa il rischio aumenta per dosi totali superiori o uguali a 50 Gy associate o meno alla chemioterapia o in caso di radioterapia non convenzionale13.
Il meccanismo fisiopatologico alla base del danno attinico e i dati documentati sulla tossicità da radioterapia potrebbero rappresentare il presupposto teorico all'uso di una terapia farmacologica precauzionale (gastroprotezione) in pazienti sottoposti a radioterapia sulla regione gastrica. In realtà la revisione della letteratura documenta pochissime esperienze, in genere retrospettive, e condotte su casistiche limitate che hanno utilizzato inibitori dell'istamina (anti-H2) o sucralfato, rendendo pertanto impossibile qualunque tipo di interpretazione. Recentemente, alcuni studi hanno documentato l'efficacia dell'amifostina nella profilassi delle mucosità sebbene in altri distretti corporei14-15. Nonostante i risultati siano stati ottenuti su un tessuto (mucosa) che ha lo stesso comportamento alle radiazioni ionizzanti, il suo impiego è da ritenersi prematuro anche nella prevenzione delle mucosità gastriche in pazienti a maggior rischio di complicanze attiniche.
Pertanto, si può concludere che attualmente non vi sono evidenze per l'uso nella pratica clinica della gastroprotezione in radioterapia. È comunque necessario ottenere una migliore definizione clinico-strumentale delle complicanze attiniche, tenuto conto dei benefici che la radioterapia da sola o integrata alla chemioterapia ha ottenuto, rispettivamente, nella terapia palliativa in generale e nel trattamento del cancro gastrico e pancreatico.
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