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E’ noto che il trattamento con statine comporta un rischio basso ma definito e dose-dipendente di miopatia. Il meccanismo attraverso cui le statine possono indurre danno muscolare rimane ancora in larga parte da chiarire. Una delle ipotesi è che questi farmaci inibiscano la formazione di composti derivanti dal processo di sintesi del colesterolo, portando a un deficit di ubichinone (componente energetico essenziale intracellulare) nei mitocondri delle cellule muscolari ed alterando, così, la normale respirazione cellulare. Un'altra possibilità è che l'interazione delle statine con il sistema enzimatico epatico del citocromo P-450 possa correlarsi alla miopatia. Il supporto a questa ipotesi deriva, in parte, dall'accresciuta tossicità rilevata quando le statine sono somministrate con farmaci che utilizzano la stessa via metabolica. Per finire, è stato dimostrato che l'attività fisica in pazienti trattati con lovastatina produce aumenti maggiori della CK di quelli osservati con la sola attività fisica, suggerendo che le statine possano accentuare il danno al muscolo scheletrico indotto dall'attività.
La mialgia, di solito non associata a significativi incrementi di CK, è la manifestazione di danno muscolare che si riscontra con maggior frequenza nei pazienti in trattamento con statine (1-5% dei pazienti). In altri casi si può verificare un aumento lieve-moderato di CK [3-10 volte il limite massimo di normalità (ULN)] in assenza di sintomi, mentre è un evento raro la miosite grave, caratterizzata da dolori, indolenzimento e debolezza muscolari associati al riscontro di valori elevati di CK, in genere 10 volte al di sopra del limite normale (0,08-0,09% dei pazienti circa). Ancor più raro è il caso di un aumento significativo della CK (anche superiore a 10 volte il limite normale) non accompagnato da sintomi. La miosite grave è l’evento più temibile in quanto può condurre, se non adeguatamente riconosciuta e trattata, a rabdomiolisi, con mioglobinuria e necrosi renale acuta. Alcuni fattori che aumentano il rischio di miosite come, ad esempio, la presenza di comorbilità che richiedono terapie farmacologiche complesse o il trattamento concomitante con alcuni farmaci devono indurre ad una maggior attenzione.
Come comportarsi?
Una volta iniziata l'assunzione del farmaco, la tossicità muscolare può comparire in qualsiasi momento. Per tale motivo, soprattutto nei pazienti che hanno un rischio più elevato di sviluppare una miopatia, può risultare utile controllare la CK contestualmente alla determinazione routinaria del profilo lipidico. Nel caso, invece, in cui un paziente riferisca la comparsa di mialgia, occorrerà eseguire una determinazione ad hoc dei livelli dell’enzima. Se non si riscontra alcun aumento o l’incremento della CK è di moderata entità (tra 3 e 10 volte il limite normale) e se il dolore è tollerabile, si può proseguire la terapia, verificando, però, l'andamento dei sintomi e controllando frequentemente (ogni 7-10 giorni) l’enzima. Se i sintomi risultano progressivamente ingravescenti ed in presenza di un aumento progressivo della CK negli esami seriati è prudente una sospensione temporanea della terapia. Si potrà poi tentare di riprendere il trattamento in un secondo momento, quando il paziente è asintomatico e impiegando un’altra statina, per ridurre il rischio di ricomparsa di miopatia; anche se, in molti casi, non si evidenzia alcun beneficio e la sintomatologia si ripresenta, spesso precocemente. Analogamente, al riscontro occasionale, durante i controlli di routine, di un innalzamento lieve-moderato della CK in un paziente asintomatico, una volta escluse altre potenziali cause (es. attività fisica intensa), la terapia potrà essere proseguita, chiedendo al paziente di segnalare immediatamente la comparsa di sintomi suggestivi di miosite (quali mialgia, spossatezza, febbre) e misurando i livelli della CK a cadenza settimanale. Il riscontro di valori di CK 10 volte al di sopra del limite normale impone l'interruzione del trattamento, indipendentemente dal fatto che il paziente sia o meno sintomatico.
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05/2005
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La Redazione
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