La tolterodina (Detrusitol) è un altro antimuscarinico di recente commercializzazione che sembra essere meglio tollerato rispetto all'ossibutinina in quanto agisce selettivamente sui recettori della vescica rispetto a quelli presenti sulle ghiandole salivari10. Gli studi comparativi hanno dimostrato che, nel corso di 10-12 settimane di trattamento, la tolterodina (2 mg x 2/die) è efficace quanto l’ossibutinina standard, somministrata o al dosaggio di 5 mg tre volte al giorno3,4 o al dosaggio di 2,5 mg due volte al giorno da aumentare gradualmente sino a 5 mg due volte al giorno11), oltreché meglio tollerata. Entrambi i farmaci devono essere assunti per 5-10 settimane per poter ottenere il massimo dei benefici. Gli effetti indesiderati della tolterodina assomigliano a quelli dell’ossibutinina e sono principalmente di tipo antimuscarinico e a carico del sistema nervoso centrale (cefalea, vertigini, sonnolenza); tuttavia, nei confronti diretti, meno pazienti trattati con tolterodina, rispetto a quelli trattati con ossibutinina, hanno manifestato secchezza della bocca (40% contro 78%), secchezza oculare da moderata a grave (17% contro 60%) e disturbi gastrointestinali (26% contro 40%) o hanno dovuto ridurre la dose di farmaco (9% contro 32%) o interrompere il trattamento a causa degli effetti indesiderati (8% contro 20%)3. La teolterodina è molto più costosa.
Il trospio cloruro (Uraplex) è un preparato ammonico quaternario che blocca in modo non selettivo i recettori muscarinici. In due studi in doppio-cieco (su un totale di 517 pazienti), il trospio cloruro (20 mg x 2/die per 3 giorni) ha migliorato in modo significativo il quadro urodinamico dell’instabilità del detrusore (la misura di esito principale) rispetto al placebo e un maggior numero di pazienti trattati col farmaco ha ottenuto un miglioramento sintomatico o è guarito12,13. In un altro studio di breve durata condotto su 95 pazienti con iperriflessia del detrusore, il miglioramento nei parametri urodinamici è risultato simile con trospio cloruro (20 mg x 2/die) e con ossibutinina (5 mg x 3/die) e un minor numero di pazienti trattati con trospio ha manifestato secchezza della bocca grave (4% contro 23%) o ha sospeso il trattamento a causa degli effetti indesiderati (6% contro 16%)14. La xerostomia (lamentata dal 6-41% dei pazienti) è stato l’effetto indesiderato più frequente del trospio cloruro. Gli effetti centrali (cefalea e vertigini) sembrano poco frequenti.
Il miglioramento ottenibile con gli anticolinergici risulta complessivamente modesto. Questi farmaci sono gravati da effetti indesiderati non trascurabili e vanno usati in associazione ad uno schema di svuotamento della vescica o interventi comportamentali e solo dopo aver modificato altri fattori che interferiscono sulla continenza.
Altri farmaci teoricamente utilizzabili nell'incontinenza da stimolo sono i calcio-antagonisti (per l'effetto inibente la contrattilità vescicale), gli antidepressivi triciclici [in virtù dell'azione anticolinergica e spasmolitica sul detrusore e l'effetto alfa-adrenergico (contrattile) sullo sfintere] e i FANS (per l'attività antiprostaglandinica). I dati derivati da studi clinici controllati sono quasi inesistenti e pertanto non è possibile raccomandarne l'uso.
I farmaci per l'incontinenza da sforzo
I farmaci per questo tipo di incontinenza interferiscono con i recettori alfa-adrenergici presenti in gran numero a livello del collo vescicale, della base della vescica e della parte prossimale dell'uretra.
Agonisti alfa-adrenergici. I simpaticomimetici con attività agonista alfa-adrenergica provocano una contrazione dello sfintere vescicale e ne aumentano la resistenza. La fenilpropanolamina o pseudoefedrina costituisce il trattamento farmacologico di prima scelta nelle donne che non hanno controindicazioni (in particolare l'ipertensione). Le indicazioni d'impiego della specialità presente nel nostro paese (Narixan) non contemplano però l'incontinenza urinaria. La terapia con fenilpropanolamina non è risolutiva, ma può indurre un miglioramento soggettivo nel 20-60% dei pazienti, rispetto al placebo. Possibili effetti indesiderati, soprattutto negli anziani, sono ansia, insonnia, agitazione, difficoltà respiratorie, mal di testa, sudorazione, ipertensione ed aritmie cardiache.
Estrogeni. Somministrati per via orale (associati ad un progestinico nelle donne non isterectomizzate) o per via vaginale, vengono considerati una terapia aggiuntiva nelle donne in post-menopausa con incontinenza da sforzo o mista. In queste pazienti gli estrogeni possono migliorare la vascolarizzazione, il tono e la risposta alfa-adrenergica della muscolatura uretrale, e questo a sua volta aumenta la resistenza dello sfintere e riduce l'incontinenza da sforzo.
Nelle donne in post-menopausa che non hanno risposto al trattamento con un singolo farmaco si può ricorrere all'associazione tra alfa-adrenergici ed estrogeni. La terapia con estrogeni sembra aumentare il numero e la sensibilità dei recettori alfa-adrenergici nell'uretra e questo a sua volta potenzia la risposta contrattile alfa-adrenergica dell'uretra alla stimolazione farmacologica.
Quando i trattamenti di prima linea si sono rivelati inefficaci, come ultima istanza a volte si ricorre all'imipramina (Tofranil), anche se non esistono prove solide che ne giustifichino l’impiego per una indicazione non registrata. Gli studi controllati, randomizzati sono stati pochi, i risultati inconcludenti e gli effetti indesiderati frequenti (nausea, insonnia, astenia, ipotensione posturale).
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Paola di Giulio
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