2. adozione ed istruzione all'uso corretto di presidi, ausili, tecniche ecc. che consentono il mantenimento di una normale vita sociale.
Rieducazione e ginnastica vescicale
La ginnastica vescicale consiste in una serie di esercizi per migliorare il controllo volontario del deflusso di urina. Viene raccomandata per il trattamento dell'incontinenza da stimolo e di tipo misto, oltre che per quella da sforzo. Gli studi clinici volti a stabilire l'efficacia della rieducazione vescicale dimostrano che è possibile ottenere una riduzione degli episodi di incontinenza in percentuali importanti e con risultati a lungo termine, dopo una sola settimana1,2 . Anche se esistono numerose varianti di questo trattamento, le fasi principali consistono in:
-formazione
-minzioni programmate con intervalli sempre più prolungati
-rinforzi positivi.
Il programma si basa su istruzioni scritte, verbali e visive. Viene affrontata la fisiopatologia della vescica e del tratto urinario inferiore. Il paziente deve essere in grado di contenere lo stimolo, inibire la sensazione di urgenza ed urinare solo agli intervalli programmati.
Adattando il carico idrico e ritardando gli intervalli di svuotamento della vescica si insegna al paziente a ritardare volontariamente la minzione. E' un programma efficace per l'incontinenza da sforzo3, ma non è adeguato per le persone con alterazioni cognitive e per gli anziani.
Riabilitazione dei muscoli pelvici
L'esercizio dei muscoli pelvici può essere utilizzato da solo o potenziato con il biofeedback o la ginnastica vaginale. Viene ritenuto di prioritaria importanza nelle donne con incontinenza da sforzo; è proponibile anche negli uomini e nelle donne associato alla ginnastica vescicale per l'incontinenza da stimolo e negli uomini con incontinenza a seguito di prostatectomia. In quest'ultimo caso tuttavia i dati sono meno significativi.
L'esercizio della muscolatura pelvica (chiamato anche tecnica di Kegel) viene eseguito per rinforzare i muscoli volontari periuretrali e perivaginali (lo sfintere urinario volontario ed il muscolo elevatore dell'ano), che contribuiscono al tono di chiusura dell'uretra ed al sostegno delle strutture pelviche. L'esercizio si svolge in più fasi. L'obiettivo è quello di aumentare la consapevolezza della muscolatura pelvica. Il paziente contrae i muscoli pelvici e dello sfintere anale come se dovesse controllare la minzione o la defecazione, con contrazione minima dei muscoli addominali, dei glutei, o della parte interna della coscia4. I pazienti devono tenere i muscoli contratti per circa 10 secondi e successivamente rilassarli per la stessa durata di tempo, per circa 30-80 volte al giorno per almeno 8 settimane o periodi più prolungati. Non si conosce ancora l'effetto di questa ginnastica sulla funzione della muscolatura del tratto urinario inferiore, anche se alcuni studi suggeriscono che aumenti la forza dello sfintere anale o la pressione di chiusura di quello uretrale.
Questo tipo di ginnastica è indicato per le donne con incontinenza da sforzo, per ridurre e/o prevenire l'incontinenza da stimolo. Le numerose sperimentazioni cliniche sin qui realizzate hanno avuto protocolli diversi; in alcuni casi le sessioni hanno avuto una durata complessiva di 10 mesi5. L'intensità del programma incide comunque sui risultati fisiologici e funzionali6. Uno studio recente, condotto su oltre 100 donne di età media di 50 anni, durato 6 mesi, ha dimostrato la superiorità degli esercizi di potenziamento dei muscoli pelvici sulla stimolazione elettrica e sui pesi vaginali nel trattamento dell'incontinenza da sforzo7.
La ginnastica della muscolatura pelvica è efficace anche negli anziani. È consigliabile controllare i pazienti settimanalmente, per verificare la corretta esecuzione degli esercizi. Mancano studi sull'efficacia dei diversi metodi di insegnamento o sulle modalità di associazione del biofeedback. In maggioranza, le ricerche sono state condotte solo sulle donne.
Ginnastica della muscolatura pelvica associata al biofeedback
È un trattamento raccomandato per la riabilitazione dei muscoli e l'inibizione della vescica per i pazienti con incontinenza da sforzo, da stimolo e mista.
Il biofeedback è una tecnica che utilizza stimoli visivi o sonori per fornire ai pazienti informazioni sulla loro attività fisiologica (uso della muscolatura, contrazione, controllo degli sfinteri). Sonde anatomiche, inserite in retto o vagina, trasformano l'attività muscolare in segnali visivi o sonori, la cui intensità indica la forza di contrazione. Oltre alla collaborazione del paziente, occorrono anche conoscenze e capacità dell'operatore, che deve conoscere le tecniche di valutazione, le differenze anatomiche e fisiologiche delle diverse forme di incontinenza ed i principi comportamentali su cui si basa il biofeedback. Gli studi, che hanno adottato protocolli differenti su vari tipi di pazienti e con diverse tecniche, indicano percentuali di miglioramento oscillanti dal 54% all'87%. Alcuni protocolli prevedono solo una misurazione per il rinforzo della muscolatura pelvica, altri più di una, ad esempio l'attività dei muscoli addominali e del detrusore. La forma di biofeedback più efficace è quella che rinforza le contrazioni della muscolatura pelvica inibendo contemporaneamente la contrazione dei muscoli addominali e del detrusore1,8.
Recentemente è stata dimostrata la superiorità della riabilitazione pelvica associata al biofeedback sulla sola farmacoterapia con ossibutinina8.
La letteratura indica che la ginnastica della muscolatura pelvica, associata o meno al biofeedback può curare o ridurre l'incontinenza. Il protocollo con biofeedback su più funzioni sembra essere più efficace dei protocolli che ne tengono monitorata solo una6,9-11.
Per rinforzare la muscolatura pelvica e potenziare gli esercizi muscolari esistono dei particolari pesi vaginali (dai 20 ai 200 grammi). I pesi vengono inseriti in vagina e la donna cerca di trattenerli contraendo i muscoli pelvici mentre cammina. Il meccanismo alla base di questi esercizi è che una contrazione sostenuta aumenti la forza dei muscoli pelvici; il peso dà un feedback propriocettivo. La maggioranza degli studi associa la tecnica alla ginnastica dei muscoli pelvici. Questa tecnica può essere utilizzata per le pazienti in pre-menopausa e con incontinenza da sforzo.
Stimolazione elettrica del pavimento pelvico
La stimolazione elettrica del pavimento pelvico produce una contrazione dell'elevatore dell'ano, dell'uretra esterna e dello sfintere anale, accompagnata da un'inibizione riflessa del detrusore. Questa tecnica può essere utile per l'incontinenza da stimolo e di tipo misto e può ridurre l'incontinenza nelle donne con incontinenza da sforzo. Gli effetti indesiderati sono minimi (un pò di dolore o fastidio). Il trattamento va seguito da un medico o da un infermiere che ne devono valutare l'efficacia.
Le "tecniche" di stimolazione
Le tecniche di stimolazione del riflesso detrusoriale (pressioni sovrapubiche, sfioramento della faccia interna delle cosce, del perineo o stimolazione anale) sono indicate in soggetti con vescica ipereflessica con comportamento sinergico degli sfinteri. La rieducazione va iniziata quando siano comparse le prime contrazioni riflesse della vescica, in genere segnalate da "fughe minzionali" nell'intervallo tra i cateterismi. Al paziente va insegnato ad eseguire la stimolazione in modo ritmico e dolce: la manovra ha infatti lo scopo di evocare un riflesso e non di svuotare meccanicamente la vescica. Se la stimolazione è troppo violenta, oltre alla contrazione del detrusore, scatena anche la contrazione del piano perineale, che impedisce lo svuotamento vescicale. Inoltre, poiché i soggetti mielolesi spesso non hanno la sensibilità nella zona stimolata, è utile accertarsi che le unghie siano corte e pulite. Ottenuta la minzione si dovrà cercare di arrivare ad uno svuotamento completo della vescica, attraverso una ripetizione della manovra ad intervalli regolari (in genere ogni 3-4 ore). Nella prima fase del training è molto importante tenere una registrazione del residuo post-minzionale ed effettuare un cateterismo a fine minzione fino a che il residuo non sia inferiore a 50 ml. Si potrà poi eseguirlo a giorni alterni e poi una volta alla settimana.
