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Nitrati per via sublinguale


 
Qual'è il vostro parere sulla sostituzione della nitroglicerina sublinguale (Carvasin o Trinitrina) con la nitroglicerina spray, più rapida e senza i problemi di dover spezzare i confetti?
 
Il quadro di riferimento

I nitrati sono farmaci da tempo ampiamente utilizzati in campo cardiovascolare. Le basi biochimiche della loro attività vasodilatatoria risiedono nella liberazione di ossido nitrico (NO) e nei successivi eventi a cascata a partire dall'attivazione dell'enzima guanilato ciclasi a livello della muscolatura liscia vascolare e del conseguente aumento di guanosina monofosfato ciclica, per terminare con la riduzione citoplasmatica di ioni calcio. L'effetto miorilassante dei nitrati è più marcato sulle vene che sui vasi di resistenza (arteriole).
Nell'angina pectoris il beneficio deriva in parte dalla riduzione del pre-carico e della relativa diminuzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro (con conseguente minor consumo di ossigeno da parte del miocardio) e in parte dalla dilatazione delle arterie coronarie con miglioramento del flusso ematico e dell'apporto di ossigeno.
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Le caratteristiche farmacocinetiche

I due nitrati attualmente disponibili per impiego sublinguale sono la nitroglicerina (Trinitrina) e l'isosorbide dinitrato (Carvasin).
Quando un confetto di nitroglicerina, dopo essere stato spezzato tra i denti, viene posto sotto la lingua, gli effetti sul circolo si manifestano entro 1-3 minuti, con un picco alcuni minuti più tardi e con scomparsa nell'arco di circa mezz'ora.
La compressa di isosorbide, sciolta sotto la lingua, ha una comparsa d'azione leggermente ritardata (2-5 minuti), un effetto antianginoso massimo tra i 15 e i 45 minuti e una durata di 1-2 ore.
La più rapida remissione del dolore indotta dalla nitroglicerina la rende pertanto preferibile in caso di attacco anginoso; dell'isosorbide dinitrato può essere invece sfruttata la maggiore durata d'azione quando sia necessaria una protezione più prolungata.
L'angina da sforzo si risolve generalmente entro 1 minuto dalla interruzione dell'attività fisica; i nitrati risultano molto utili quando vengono assunti prima di un esercizio capace di indurre la comparsa di dolore.
L'angina causata da altre condizioni stressanti, come una emozione o l'esposizione al freddo, è spesso più persistente e l'assunzione di un nitrato dopo l'inizio della crisi dolorosa può servire ad interrompere o ad attenuare la crisi stessa.
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Spray verso confetti

In commercio da una decina d'anni nel nostro paese, lo spray di nitroglicerina per impiego sublinguale (Natispray) è poco utilizzato.
Studi emodinamici dimostrano che lo spray sublinguale di nitroglicerina provoca le tipiche manifestazioni circolatorie dei nitrati (marcata dilatazione del distretto venoso con modesto effetto sulle resistenze periferiche, riduzione della pressione di riempimento del ventricolo sinistro e della richiesta di ossigeno da parte del miocardio).
L'efficacia dello spray nella profilassi dell'angina è largamente documentata.
A parità di dosaggio, gli spray di nitroglicerina sono efficaci quanto i confetti. Ad alcuni studi che attestano la superiorità dell'una forma di somministrazione (confetti), fanno riscontro altri che dimostrano una maggiore efficacia dell'altra (spray).
Non esistono a tutt'oggi dati convincenti sulla maggiore rapidità d'azione degli spray. Il grado di salivazione può però condizionare gli effetti emodinamici della nitroglicerina sublinguale. La maggiore presenza di acqua nella cavità orale può migliorare l'attività dei confetti aumentandone la velocità di dissoluzione e di assorbimento, mentre ha scarsa o nulla importanza in caso di utilizzo dello spray.
Lo spray sublinguale di nitroglicerina si è dimostrato superiore alle compresse di isosorbide dinitrato nel ridurre il dolore in modo più rapido e completo in pazienti con angina instabile.
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Stabilità

Molti studi hanno rilevato come i confetti di nitroglicerina siano instabili e perdano la loro efficacia qualora vengano posti a contatto con materiali da confezionamento come etichette adesive, cotone, fibre sintetiche, flaconi di plastica. La Royal Pharmaceutical Society in Inghilterra e la Food and Drug Administration negli Stati Uniti hanno emanato delle specifiche raccomandazioni per la loro corretta conservazione (vedi box).
Queste informazioni andrebbero rilasciate per iscritto al paziente. La Royal Pharmaceutical Society raccomanda di rinnovare le confezioni di nitroglicerina ogni 2 mesi dopo l'apertura, mentre la FDA statunitense propone un tempo di sostituzione più dilazionato, di 6 mesi. Con ogni probabilità, se conservati correttamente i confetti mantengono inalterata per anni la loro efficacia, ma non potendo contare sulla assoluta affidabilità del paziente nel seguire le istruzioni ricevute, è meglio eccedere in prudenza.
Per verificare la validità terapeutica dei confetti su alcuni testi si ritrova ancora il consiglio di spezzare un confetto e porlo sotto la lingua: l'eventuale sensazione di bruciore sarebbe la prova che il prodotto non è scaduto. Si tratta però di un metodo non completamente affidabile dal momento che alcuni pazienti, in modo particolare anziani, non percepiscono questa sensazione.
Lo spray di nitroglicerina, conservato a temperatura non superiore a 25°C, ha una validità di 2 anni. La maggiore stabilità dello spray rappresenta un vantaggio per quei pazienti che devono portare con sé la nitroglicerina, ma della quale fanno un uso saltuario.
L'ingombro del prodotto è minimo: poco più alto di 8 cm, ha un diametro inferiore ai 2,5 cm.
Vale, comunque, anche per lo spray la raccomandazione di non tenerlo a stretto contatto col calore del corpo e di non esporlo al caldo.
Poiché ha una ridotta frequenza di utilizzo, lo spray si presta meglio dei confetti ad essere conservato nella borsa del medico o sui carrelli ospedalieri di pronto intervento.
Lo spray rappresenta inoltre la forma farmaceutica da somministrare nei pazienti che manifestano una crisi d'angina durante una angiografia.
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Tollerabilità

Tra lo spray e i confetti non esistono differenze negli effetti indesiderati: la cefalea è il disturbo più frequente cui vanno incontro i pazienti.
Una volta che la crisi anginosa si sia risolta, il confetto può essere sputato e in alcuni pazienti questo può attenuare il mal di testa.
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Costo

In un momento in cui si presta attenzione alla spesa farmaceutica "compatibile", la situazione che riguarda il costo dei nitrati è al limite del ridicolo. La preparazione in spray di nitroglicerina risulta più vantaggiosa dei confetti, ma per trattare un sintomo importante per il paziente, qual'è il dolore anginoso, ci si muove all'interno di una spesa che oscilla tra 1/15esimo e 1/30esimo del costo di un caffè:
Carvasin 50 lire/dose da 5 mg
Natispray 54 lire/dose da 0,03 mg
Trinitrina 83 lire/dose da 0,03 mg.
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Conclusioni

Lo spray di nitroglicerina non si dimostra più efficace dei confetti tradizionali e non vi sono dati convincenti sulla sua maggiore rapidità d'azione, ma presenta alcuni vantaggi non trascurabili, primo tra tutti la maggiore semplicità d'uso. Alcuni pazienti trovano infatti qualche difficoltà nello spezzare i confetti tra i denti prima di porli sotto la lingua, soprattutto se hanno la bocca secca; la xerostomia è una condizione tutt'altro che sporadica che può essere indotta anche da molti farmaci (es. antiparkinson, antistaminici, antidepressivi). Altri pazienti con artrite alle mani non riescono ad aprire il flaconcino con coperchio a ghiera e a raccogliere i confetti di piccole dimensioni.
La validità temporale di 2 anni dello spray offre poi maggiori garanzie rispetto al facile deterioramento dei confetti.
Infine il costo/terapia, pur se già molto basso per entrambi, che si rivela più conveniente per lo spray.
Sulla base di queste considerazioni non si comprende la diversa collocazione delle due preparazioni in termini di rimborsabilità: i confetti sono in fascia A, lo spray in fascia C a carico del paziente.
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Bibliografia
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Informazioni sui Farmaci Anno 1999, n. 3