La terapia inalatoria è oggi il caposaldo del trattamento dell’asma ma molti pazienti non la eseguono in modo ottimale. La dose che raggiunge effettivamente i polmoni può essere molto diversa a seconda dei vari dispositivi di erogazione, e uno stesso dispositivo, usato da pazienti diversi, può dare risultati differenti a seconda dell’abilità con cui viene impiegato e della tecnica di inalazione.
I problemi sulla tecnica di inalazione riguardano la coordinazione richiesta fra l’azionamento dell’apparecchio e l’inspirazione. Molte persone, in particolare gli anziani e i bambini, incontrano grandi difficoltà nell’uso degli spray dosati, non riuscendo a coordinare l’inspirazione con la pressione manuale sulla bomboletta (coordinamento mano-polmone) . A volte azionano il meccanismo durante l’espirazione o prima dell’inizio e dopo la fase di inspirazione. Può succedere inoltre che il paziente, all’arrivo del gas freddo sul palato, inspiri attraverso il naso anziché attraverso la bocca, errore questo abbastanza comune nel bambino piccolo. Altri pazienti effettuano più erogazioni durante una singola inspirazione perché non sono sicuri che il farmaco sia stato liberato.
Per superare questi problemi sono stati realizzati numerosi dispositivi ausiliari (spaziatori) che rendono più facile l’impiego degli spray dosati, aumentano l’efficacia terapeutica dei farmaci riducendone al tempo stesso gli effetti indesiderati causati dalla deposizione sulla mucosa orofaringea.
Gli spaziatori vengono utilizzati con gli aerosol dosati pressurizzati e sono di due tipi: i distanziatori e le camere di espansione.
I distanziatori aumentano la distanza che il farmaco deve percorrere prima di essere inalato, rallentando la velocità dell’aerosol e consentendo al propellente di evaporare; si riducono così le dimensioni delle goccioline dell’aerosol mentre le particelle più grosse (non respirabili) vengono trattenute all’interno del dispositivo, diminuendo la percentuale di farmaco che si deposita a livello orofaringeo. I distanziatori sono privi di valvole e richiedono anch’essi una buona coordinazione; quindi non sono adatti per i bambini più piccoli e per i pazienti che hanno difficoltà di coordinamento mano-polmone. Un esempio di questi dispositivi è il distanziatore (Jet) per l’erogazione del beclometasone (Clenil e Clenil Forte Jet) che costringe le particelle dello spray a girare circolarmente nel dispositivo, impedendo l’impatto con le pareti.
Le camere di espansione costituiscono una riserva di farmaco che il paziente preleva respirando normalmente con la bocca. Offrono gli stessi vantaggi dei distanziatori ma sono anche in grado di ridurre, rispetto ad un aerosol dosato da solo, la necessità di coordinare l’attivazione dell’erogatore e l’inalazione e sono generalmente più facili da usare per i bambini1 e per i pazienti più anziani e deboli2, soprattutto quelli che non sono in grado di collaborare e quelli gravemente dispnoici.
Le camere dotate di valvola [Volumatic, AeroChamber (nelle tre versioni per bambini piccoli, per bambini più grandicelli e standard), Fluspacer, Babyhaler) consentono ai pazienti di inspirare il farmaco dal serbatoio secondo la propria frequenza respiratoria e sono utili soprattutto per i bambini. La disponibilità di mascherine facciali da utilizzare con queste camere ha aumentato in modo rilevante le opportunità di trattamento di bambini molto piccoli affetti da asma. Aerochamber è dotato anche di un sistema acustico che entra in funzione quando le inspirazioni vengono eseguite troppo rapidamente aumentando così la compliance del paziente nei confronti di una corretta tecnica di inalazione
Riducendo la deposizione di farmaco a livello dell’orofaringe, l’utilizzo di questi dispositivi di grandi dimensioni diminuisce l’incidenza degli effetti indesiderati locali dei corticosteroidi inalati, come la candidosi orofaringea, e riduce la quantità di farmaco che viene deglutita e assorbita dal tratto gastrointestinale3,4. Questo è importante soprattutto per il beclometasone dal momento che una parte rilevante del farmaco assorbito a livello intestinale non viene inattivata dal primo passaggio epatico e può avere effetti sistemici3. Inoltre, il breve lasso di tempo durante il quale il prodotto resta nella camera di espansione è sufficiente a ridurre la velocità delle particelle e a far evaporare il propellente: questo non solo evita la deposizione a livello bronchiale di una sostanza tossica, ma riduce anche il volume delle particelle di aerosol che riescono così a penetrare più profondamente nell’albero bronchiale.
L’impiego di un aerosol dosato con uno spaziatore di grandi dimensioni viene raccomandato per l’inalazione di corticosteroidi nei bambini5, o per la somministrazione di dosi elevate negli adulti6. Si rivela particolarmente utile anche per la terapia broncodilatatrice nei bambini sotto i 6 anni ed è la scelta migliore per qualsiasi paziente che abbia difficoltà a coordinare l’attivazione della bomboletta e l’inalazione. A livello di reparti di pronto soccorso, la somministrazione di broncodilatatori tramite aerosol dosato con uno spaziatore risolve una crisi asmatica con efficacia paragonabile alla somministrazione mediante nebulizzatore. Nei bambini, inoltre, produce minori effetti sulla frequenza cardiaca e riduce il tempo di permanenza in pronto soccorso7.
I farmaci devono essere vaporizzati all’interno dello spaziatore con singole attivazioni della bomboletta e inalati frapponendo un breve intervallo fra un puff e l’altro, ripetendo l’operazione fino a quando non siano state erogate tutte le dosi prescritte4. Non è consigliabile spruzzare all’interno dello spaziatore più puff contemporaneamente perché si riduce la percentuale totale di dose inalabile. Tra una erogazione e l’altra la bomboletta deve essere agitata. Una sola, lenta e profonda inspirazione sembra essere efficace quanto una serie di più brevi atti inspiratori8. Occorre verificare che la valvola dello spaziatore si apra e si chiuda con ogni atto respiratorio e che non si blocchi. Nei bambini molto piccoli si raccomanda di inclinare gli spaziatori e le mascherine di circa 60° rispetto al piano orizzontale, perché questa posizione, nel caso di alcuni spaziatori di grosso volume, aiuta a mantenere la valvola aperta e può agevolare l’inalazione del farmaco da parte del bambino.
Sulle pareti della maggior parte degli spaziatori attualmente disponibili (realizzati in plastica o in policarbonato) si accumula una carica elettrostatica che attrae le particelle di farmaco. Test di laboratorio hanno dimostrato che questo fenomeno riduce la quantità di farmaco disponibile per l’inalazione9, ma i dati di uno studio recente sembrano smentire che questo influisca sull'efficacia clinica del farmaco erogato: l'efficacia broncodilatatoria del salbutamolo è risultata infatti la stessa indipendentemente dal materiale dello spaziatore utilizzato e dalla presenza o meno di carica elettrostatica10. Tuttavia, per maggiore sicurezza, prima dell’utilizzo di uno spaziatore nuovo e, successivamente, una volta al mese, è consigliabile lavarlo con acqua e detersivo per piatti, lasciandolo asciugare all’aria senza sciacquarlo o strofinarlo poiché questa pratica riduce la carica elettrostatica per almeno 4 settimane11.
Test di labotatorio hanno dimostrato che la quantità di farmaco che raggiunge i polmoni può variare in relazione alle caratteristiche dei diversi spaziatori oggi in commercio4 e non solo: le dimensioni e la forma dello spaziatore, l'impiego e la forma della mascherina, la facilità di apertura della valvola, le modalità di respirazione del paziente, il farmaco somministrato e la velocità e il volume dell’aerosol erogato dalla bomboletta12-14 sono certamente tutti fattori importanti. La loro influenza dal punto di vista clinico appare tuttavia modesta se paragonata alla differenza veramente significativa che si riscontra tra utilizzare o non utilizzare uno spaziatore.
Bibliografia
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