- In un articolo comparso sul British Medical Journal, alcuni ricercatori australiani hanno affermato che sulla base di revisione degli studi disponibili in letteratura, il paracetamolo non
risulta determinare un miglioramento della sintomatologia dolorosa e della funzionalità nella lombalgia acuta e mostra una minima efficacia nell’osteoartrosi dell’anca e del ginocchio.
- La presente Nota si preoccupa di approfondire i risultati di questa ricerca.
- In conclusione, quale impatto avrà questa revisione sulla pratica clinica per la terapia della lombalgia e dell’osteoartrosi è ancora una domanda aperta.
- E’ opinione degli esperti che le attuali linee guida non possano essere cambiate sulla base di un singolo studio e che siano necessarie maggiori e più robuste evidenze, inclusa la verifica in
altre popolazioni.
- Pertanto ad oggi il paracetamolo continua ad essere indicato come prima scelta nella terapia della lombalgia e dell’osteoartrosi.
In un articolo comparso sul British Medical Journal, alcuni ricercatori australiani hanno affermato che, sulla base della revisione e metanalisi degli studi randomizzati e controllati (RCT) verso placebo, paracetamolo non abbia determinato un miglioramento della sintomatologia dolorosa e della funzionalità nella lombalgia acuta e abbia mostrato una minima efficacia nell’osteoartrosi dell’anca e del ginocchio.1
Questa affermazione ha avuto una certa risonanza nella comunità scientifica internazionale, in particolare quella anglossassone dove paracetamolo è la terapia di prima scelta in queste patologie.2,3Risulta quindi appropriato un approfondimento sui risultati di questa ricerca.
Gli Autori hanno identificato gli RCT, pubblicati e non, disponibili fino a Dicembre 2014. Tre revisori hanno selezionato gli studi che fornivano risultati su almeno uno di questi parametri di efficacia:
intensità del dolore, invalidità funzionale e qualità di vita. Infine, la qualità di questi studi è stata valutata da moderata ad elevata secondo la metodologia GRADE.
Globalmente sono stati analizzati 13 RCT di confronto verso placebo:
Patologia | RCT (pazienti) | Posologia paracetamolo |
Lombalgia | 2 (1.785) | 4g/die os a breve termine (<6 settimane) |
1 (36)** | 1g ev (singola somministrazione) | |
Osteoartrosi | 7 (2.786) | 3,9-4g/die os a lungo termine* |
2 (272) | 3g/die os a lungo termine | |
1 (483) | 3,9g/die oppure 1,95g/die os (durata non riportata) |
(*) Durata di terapia non riportata in 3 studi
(**) Pubblicazione di questo articolo ritirata ad aprile 2015
Come anticipato, non è stata evidenziata alcuna efficacia assoluta di paracetamolo nella terapia a breve termine della lombalgia per nessuno dei tre parametri considerati. Paracetamolo ha invece determinato un beneficio minimo sul dolore e sull’invalidità nei pazienti con osteoartrosi dell’anca e del ginocchio. La tollerabilità di paracetamolo è risultata comparabile a quella del placebo, con un ridotto numero di eventi avversi. Tuttavia, il rischio di un riscontro di valori anomali delle transaminasi era 4 volte superiore con paracetamolo.
Questa analisi è metodologicamente corretta e la qualità dell’evidenza è elevata essendo riferita al gold standard sperimentale: gli RCT. Tuttavia questo punto di forza costituisce anche la principale debolezza perché ha circoscritto l’analisi a pochi dati: nessun RCT per la cervicalgia e solo 3 per la lombalgia. La mancanza di RCT è spiegabile con il fatto che l’impiego clinico di paracetamolo è iniziato negli anni ’50 ben prima che nel Novembre 1992 venisse ufficialmente avviata l’era della Evidence Based Medicine.
Nello studio con singola somministrazione ev di paracetamolo 1g, 36 pazienti erano in trattamento da almeno 6 mesi con oppioidi per lombalgia cronica. Questi pazienti non hanno beneficiato di
paracetamolo ma anche di diclofenac 75mg ev e parecoxib 40mg.4La pubblicazione di questo articolo è stata inoltre ritirata ad Aprile 2015.
Nel secondo studio sono stati valutati quattro gruppi di pazienti: 113 trattati con applicazioni di calore, 113 con paracetamolo, 106 con ibuprofene e 20 con placebo. Le valutazioni di efficacia sono state condotte dopo 2 giorni di trattamento e 2 giorni di follow-up. Il calore è risultato più efficace sia di paracetamolo che di ibuprofene.5
Per questo studio, si può argomentare che l’entità del campione sperimentale è ridotta e, soprattutto, il periodo di osservazione è stato probabilmente molto (troppo?) breve.
Il terzo studio è stato condotto in Australia ed è stato sponsorizzato da GSK. Il principale criterio di efficacia era il tempo al recupero funzionale mentre l’effetto analgesico era un criterio secondario.
Comunque, non è stato evidenziato alcun beneficio di paracetamolo per entrambi i parametri.Da notare come in questo studio i pazienti siano stati suddivisi in tre gruppi: due con paracetamolo alla dose fissa di 4g/die (n=550) o al bisogno (n=549) e uno (n=553) con placebo. La dose media di paracetamolo nel primo gruppo è scesa a 2,8g/die alla seconda settimana; la mancata complianceha annullato la differenza fra strategie terapeutiche (dose fissa vs. al bisogno) e potrebbe avere influito sui risultati nel braccio a dose fissa.
Gli stessi autori sottolineano come sia necessario condurre ulteriori RCT di conferma prima di trasferire questo (singolo) risultato negativo nella pratica clinica.6 Nell’editoriale di accompagnamento è stato osservato come il rapido tempo di recupero osservato con placebo (12 settimane nell’85% dei pazienti) suggerisca un ruolo attivo di terapie non-farmacologiche.7
In conclusione, quale impatto avrà la revisione di Machado et al.1 sulla pratica clinica per la terapia della lombalgia e dell’osteoartrosi è ancora una domanda aperta.È opinione degli esperti che le attuali linee guida non possano essere cambiate sulla base di un singolo studio e che siano necessarie maggiori e più robuste evidenze, inclusa la verifica in altre popolazioni.7
Pertanto, ad oggi paracetamolo continua a essere indicato come prima scelta nella terapia della lombalgia e dell’osteoartrosi.2, 3
Bibilografia consultata
1. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2015;350:h1225.
2. NICE. Low back pain. Early management of persistent non specific low back pain. NICE clinical guideline 88. 2009
3. NICE. Osteoarthritis. Care and management in adults. Clinical guideline 177. 2014
4. Wetzel L, Zadrazil M, Paternostro-Sluga T, Authried G, Kozek-Langenecker S, Scharbert G. Intravenous nonopioid analgesic drugs in chronic low back pain patients on chronic opioid treatment: a crossover, randomised, double-
blinded, placebo-controlled study. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:35-40.
5. Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN et al. Continuous low-level heat wrap therapy provides more efficacy than Ibuprofen and acetaminophen for acute low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:1012-1017.
6. Williams CM, Maher CG, Latimer J et al. Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet. 2014;384:1586-1596.
7. Koes BW, Enthoven WT. Do patients with acute low-back pain need paracetamol. The Lancet. 2014;384:1556-1557.
Ottobre 2015
Le Note commentate sono elaborate da un gruppo interdisciplinare* all'interno del quale trovano larga rappresentanza medici di medicina generale e pediatri. Non si tratta di un aggiornamento dello stato delle conoscenze né il punto di vista della medicina generale su un argomento clinico-assistenziale d'attualità o dibattuto nella letteratura scientifica. L'originalità di queste Note risiede nel modo con cui un gruppo di MMG percepisce e affronta i problemi aperti che emergono dall'incrocio critico tra i dati di mercato, la promozione delle ditte produttrici e i risultati degli studi. Le motivazioni che di volta in volta sottendono la scelta del tema provengono da fattori contingenti locali o da iniziative/progetti specifici.
* Busani Corrado, Chiari Corrado, Davoli Daniela, Ferretti Alessandra, Ferretti Tiziano, Gandolfi Alberto, Bianconi Lina, Gianluigi Casadei, Gangale Marcello, Signoretta Vincenzo, Poli Antonio, Pellati Morena, Rompianesi Maria Chiara, Ragni Pietro, Riccò Daniela