La nota AIFA13 è stata oggetto di grande attenzione e di un travaglio che ha prodotto tre versioni molto diverse tra di loro susseguitesi in tempi brevi ed ha portato all’ attivazione di un gruppo di lavoro multiprofessionale regionale che ha elaborato in meno di un anno due documenti interpretativi. Pur essendo un segno di doverosa attenzione alla prevenzione degli eventi cardiovascolari, tuttavia messaggi parzialmente contrastanti in tempi così brevi non hanno contribuito a radicare certezza e serenità nei Medici prescrittori. Le esplicite indicazioni operative della nuova nota sono oggetto di un altro documento di sintesi, di prossimo invio ai MMG, pratico strumento operativo di consultazione. Sottolineiamo peraltro come nella nuova nota sia meritorio aver focalizzato l’attenzione su:
Non daremo pertanto indicazioni o commenti operativi, accenneremo invece alla complessità di alcuni problemi che sono alla base delle perplessità e dei dubbi che alimentano un percorso così travagliato.
Le aree maggiormente problematiche riguardano :
1. Target di LDL (soprattutto in prevenzione primaria)
La teoria dei target di LDL si basa su trials che di fatto non hanno dimostrato una riduzione degli eventi cardiovascolari significativi in prevenzione primaria. Infatti è perlomeno criticabile che gli studi citati abbiano randomizzato farmaci (statine vs controlli o placebo) e non soglie diverse di colesterolemia LDL.
2. Uso delle Carte del rischio cardiovascolare
Le Carte del rischio cardiovascolare sono strumento indispensabile per una valutazione globale del paziente (sperimentate/incentivate in MG nel 2005-2006 dalla Regione Emilia-Romagna quelle italiane del Progetto CUORE), abolite nella nota del novembre 2011 sono state reintrodotte nella redazione successiva, utilizzando però la versione europea del Progetto SCORE.
Le principali differenze tra Carte italiane ed Europee sono:
Carte Rischio/calcolatore Prog.CUORE (ISS) |
Carte Rischio/calcolatore europee Prog. SCORE |
Popolazione : italiana 12 coorti composte da oltre 20.000 persone (13.000 donne e 7.500 uomini) rappresentative dell’intero territorio nazionale età: 35 - 69 anni follow up: 10 - 15 anni |
Popolazione : europea rappresentativo delle pop. dei paesi europei a basso rischio CV.Il contributo italiano alla coorte è stata del 6% (uomini) 8% (donne) età:40 - 65 anni follow up : 6 anni |
Rischio a 10 aa: eventi cardiovascolari fatali e non fatali |
Rischio a 10 aa: eventi cardiovascolari fatali |
l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) confrontando i livelli di rischio calcolati con le carte del rischio italiane (Progetto CUORE) con quelli delle popolazioni europee a rischio più basso (Progetto SCORE) ha trovato sostanziale sovrapponibilità dei risultati in particolare in presenza di RCV moderato, categoria che presenta le maggiori criticità interpretative.
Riguardo la stratificazione del RCV:
RISCHIO BASSO (<1% SCORE e <10% CUORE): c’è un sostanziale accordo sulla indicazione esclusivamente ad uno stile di vita salutare
RISCHIO MODERATO (1 – 5% SCORE che corrisponde al 10 – 20% CUORE). L’ultima versione della nota 13 suddivide ulteriormente in due:
o RISCHIO MEDIO (2-3%)
o RISCHIO MODERATO (4-5%)
divisione non presente nelle LG europee cui peraltro si richiama. Suddivisione non di poco conto perché comporta la modifica dello stile di vita per almeno 6 mesi con un Target di LDL <130 mg/dl, solo per il Rischio Medio al I° livello, mentre per il Rischio Moderato, anche al I° livello, è prevista la terapia farmacologica con Statine e il Target di LDL<115 mg/dl. Dato l’ancora aperto e già citato dibattito sui Target di LDL da raggiungere soprattutto in prevenzione primaria, sembra ragionevole il suggerimento del Gruppo di Lavoro regionale di utilizzare nella pratica clinica le classi di rischio definiti dalla LG europea: Rischio basso<1%, Rischio moderato(1-5%), Rischio alto(5-10%), Rischio molto alto>10% corrispondenti nelle carte italiane a rischio Basso < 10%, Intermedio 10% - 20%, Alto > 20%. Inoltre la valutazione degli eventi CV fatali e non fatali che caratterizza le Carte italiane consente un miglior trasferimento degli esiti degli studi clinici.
RISCHIO ALTO e MOLTO ALTO che comprendono anche i pazienti diabetici e i pazienti in prevenzione secondaria, oltre alle dislipidemie familiari: non ci sono dubbi sulla necessità di intraprendere una terapia farmacologica con Statine e la opportuna valutazione della potenza delle varie molecole tenendo presente sia il Target di LDL da raggiungere, sia il livello di colesterolo di partenza.
3. Assenza del fattore Familiarità nel calcolo del rischio
Considerando la stratificazione del rischio nella popolazione generale in prevenzione primaria nella fascia di età dai 35 ai 69 anni che in questi anni i Medici di famiglia hanno screenato, la fascia di Rischio basso e intermedio/moderato (<20% CUORE) è numericamente molto ampia e nasconde la maggior parte delle dislipidemie familiari in particolare la iperlipidemia familiare combinata (FCH) che come ribadito dalla nota 13 ha una prevalenza di 1-2/100 (per favorirne la diagnosi dal 2006 la RER, vista l’alta prevalenza nella popolazione, ha permesso, definendone le caratteristiche anamnestiche e fenotipiche, anche ai MMG di certificarla direttamente). Fare diagnosi di dislipidemia familiare è particolarmente importante perché non essendo considerata la familiarità nel calcolo del rischio, il risultato ricade nella stragrande maggioranza nell’ambito del rischio intermedio quindi con un Target di LDL <130, mentre in realtà si tratta di RISCHIO ALTO con un Target di LDL da raggiungere <100 mg/dl. Per l’Ipercolesterolemia familiare monogenica (FH) (prevalenza1/500), le forme di disbetaliproteinemia familiare (prevalenza di 1/10.000), iperchilomicronemia e ipertrigliceridemie gravi (trigl.stabilmente >500 mg/dl) viene raccomandata la consulenza specialistica.
4. Sicurezza della rosuvastatina
La Rosuvastatina è posta dalla nota 13 al II° livello nella fascia di Rischio ALTO insieme alle associazioni delle Statine di I° livello + Ezetimibe, mentre nella fascia di Rischio MOLTO ALTO, in cui il Target di LDL <70, la Rosuvastatina è posta già al I° livello, ma mentre la versione precedente faceva riferimento alla potenza della molecola stessa qualora con altre statine non sia raggiunto il Target, nella versione attuale della nota 13 questo aspetto non è più sottolineato, mentre rimane solo il riferimento alla maggiore sicurezza, presunta e non dimostrata (Rosuvastatina nei pazienti in cui ci sia stata evidenza di effetti collaterali severi nei primi sei mesi di terapia con altre statine). Alla base di questa decisione c’è la diversa via di eliminazione condivisa con la Pravastatina in quanto non utilizzano il citocromo CYP450, ma di fatto in assenza di studi di confronto diretto tra le varie statine disegnati per valutare la sicurezza delle varie molecole, le evidenze sono solo indirette.
5. Efficacia di Ezetimibe
L’Ezetimibe ha mostrato efficacia modesta e non ha dati su end-point clinicamente rilevanti.
6. Uso PUFA-3 nel post infarto
La non rimborsabilità nel post-infarto dei PUFA-3 [prescrivibili solo per iperchilomicronemie (>500 mg/dl) e gravi ipertrigliceridemie (condizioni a bassa prevalenza), iperlipidemie in pazienti con IRC stadio 3 e 4 (con FG: tra 15 e 60) )] desta qualche perplessità riguardo al peso dato allo studio GISSI-prevenzione nella recente metanalisi che ha portato a questa conclusione.
7. Terapia negli anziani
Resta irrisolto il problema terapia con Statine negli anziani (iniziarla/continuarla). Il gruppo di lavoro regionale raccomanda ragionevolmente che la scelta della strategia terapeutica nel paziente anziano tenga conto dell’età particolarmente avanzata, delle condizioni generali, dei pregressi eventi CV, comorbilità, terapie associate.
Agosto 2013
Le Note commentate sono elaborate da un gruppo interdisciplinare* all'interno del quale trovano larga rappresentanza medici di medicina generale e pediatri. Non si tratta di un aggiornamento dello stato delle conoscenze né il punto di vista della medicina generale su un argomento clinico-assistenziale d'attualità o dibattuto nella letteratura scientifica. L'originalità di queste Note risiede nel modo con cui un gruppo di MMG percepisce e affronta i problemi aperti che emergono dall'incrocio critico tra i dati di mercato, la promozione delle ditte produttrici e i risultati degli studi. Le motivazioni che di volta in volta sottendono la scelta del tema provengono da fattori contingenti locali o da iniziative/progetti specifici.
* Busani Corrado, Chiari Corrado, Davoli Daniela, Ferretti Alessandra, Ferretti Tiziano, Gandolfi Alberto, Gigliobianco Andrea, Marconi Bettina, Miselli Mauro, Navazio Alessandro, Pellati Morena, Riccò Daniela, Viaroli Mario