NOTE COMMENTATE PER I MMG

La disfunzione dello svuotamento vescicale è una condizione caratterizzata da impedito rilassamento del pavimento pelvico durante la minzione. Tali contrazioni instabili causano alta pressione nella vescica, che può essere responsabile di ischemia mucosale e reflusso vescicouretrale, che costituiscono entrambi fattori causali di infezioni batteriche ricorrenti (UTIs) e di aumento di residuo di urina.
Generalmente, le disfunzioni delle basse vie urinarie, − si parla di FLUTS, Female Lower Urinary Tract Symptoms, −sono spesso trascurate e non ben diagnosticate nelle donne, sebbene l’ostruzione della vescica sia comune anche nelle donne.
Il trattamento delle disfunzioni di svuotamento primario si avvale di poche alternative efficaci.
Possono essere impiegati programmi di trattamento mirati al pavimento pelvico, i quali riducono l’incidenza dei sintomi, senza differenze statisticamente rilevanti a seconda dell’approccio utilizzato¹.
La presenza di recettori alfa adrenergici nella muscolatura del collo vescicale e dell’uretra prossimale giustifica in situazioni di ipoattività detrusoriale l’impiego di antagonisti degli adrenorecettori alfa-1, quali tamsulosina e terazosina. Per entrambi i farmaci le indicazioni terapeutiche registrate prevedono il trattamento sintomatico dell'ostruzione delle vie urinarie provocata da IPB, ma non i disturbi urinari della donna; quest’ultimo utilizzo si configura pertanto come uso off label.*
Sono stati pubblicati studi randomizzati, in doppio cieco, per valutare l’efficacia clinica di questi alfa bloccanti per i disturbi urinari femminili.
Il criterio principale di efficacia è stato il miglioramento della sintomatologia urinaria secondo il questionario IPSS (International Prostate Symptom Score), costituito da 7 domande riguardanti i sintomi urinari (punteggio 0 non sintomatico -35 molto sintomatico), anche se non validato per le donne.

EFFICACIA SINTOMATOLOGICA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA (QoL)
Una revisione sistematica del 2014 ha selezionato 14 studi prospettici ed uno studio retrospettivo che hanno valutato in un totale di 1263 donne la diminuzione di IPSS e della qualità di vita (QoL)².
Quattro di questi studi, randomizzati (con numerosità compresa tra 20 e 364) hanno confrontato l’efficacia sui sintomi di tamsulosina - 2 RCT - o terazosina - 2 RCT - vs placebo. Questi ultimi 2 RCT sono tuttavia di scarsa qualità metodologica (per via della limitata numerosità campionaria ³e dell’analisi “per protocol” ⁴ ).
Per quanto riguarda i primi due RCT, uno non ha rilevato differenze tra tamsulosina (da 0,25 a 1,5 mg/die), tolterodina (4 mg/die) o placebo assunti per 6 settimane nei vari esiti (il primario era il n.di minzioni/die) in donne con vescica iperattiva⁵.
L’altro RCT ha valutato l’efficacia assoluta di tamsulosina 0,2 mg/die vs placebo nell’alleviare i sintomi del basso tratto urinario in 140 donne adulte con IPSS totale ≥8⁶. Dopo 4 settimane si è evidenziata una differenza di 3 punti nello score IPSS tra i 2 gruppi (−5.6 punti vs −2.6). Tale differenza è al limite della soglia di percettibilità )⁷ . Si è osservata una diminuzione dei sintomi di residuo vescicale e svuotamento rispetto a placebo.
Da notare come il dosaggio di tamsulosina sia stato inferiore a quello tipicamente impiegato in terapia nella IPB (0,4 mg/die).
Da segnalare uno studio prospettico osservazionale non controllato che ha coinvolto 324 donne con LUTS grave (IPSS totale ≥8), nicturia per almeno una volta a notte e Qmax (flusso urinario massimo) ≤ 15 mL/s suggerisce che tamsulosina (0,2 mg/die) dopo 4 settimane di trattamento può migliorare la nicturia (riduzione di -1,12 volte per notte, P= .001) e la qualità del sonno delle pazienti rispetto al livello basale (misurata secondo la scala del sonno MOS)⁸. Va naturalmente considerato che si tratta di uno studio non controllato, che limita fortemente l’affidabilità dei risultati.
Nel complesso, è importante sottolineare che mancano forti evidenze cliniche a supporto dell’efficacia di questi farmaci nelle donne e, al di là del limitato numero e della qualità metodologica degli studi, i loro risultati sono spesso contrastanti.²

PROFILO DI TOLLERABILITA’
Gli alfa bloccanti nel trattamento dei disturbi urinari femminili sono in genere ben tollerati.
Tamsulosina presenta meno effetti collaterali legati alla pressione sanguigna rispetto ad altri alfa bloccanti, quali prazosina.²
Gli effetti collaterali più frequentemente riportati con tamsulosina e terazosina sono: ipotensione posturale, debolezza, astenia, vertigini, debolezza muscolare, palpitazioni, visione offuscata.
Meno del 5% delle pazienti trattate con alfa bloccanti ha interrotto la terapia farmacologica a causa di effetti collaterali intollerabili.²
 

*  L’indicazione terapeutica di tamsulosina presente nel riassunto caratteristiche prodotto è trattamento dei sintomi delle basse vie urinarie associati a IPB. È anche riportato che non è indicata nei pazienti di sesso femminile.
Le indicazioni terapeutiche di terazosina presenti nel riassunto caratteristiche prodotto sono ipertensione lieve o moderata, trattamento sintomatico dell'ostruzione delle vie urinarie provocata da IPB o entrambe (a seconda delle specialità medicinali). Per alcune specialità, è riportato che non si può utilizzare nei pazienti di sesso femminile, mentre in altre non è specificato (viene solo segnalato che non si può impiegare in gravidanza e allattamento).