NOTE COMMENTATE PER I MMG

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria che si sviluppa prevalentemente in soggetti fumatori, caratterizzata da deficit ventilatorio progressivo, scarsamente modificabile con i farmaci. Rappresenta la quarta causa di morte a livello mondiale; in Italia colpisce circa il 3% della popolazione generale, con tassi di prevalenza che aumentano con l’età e il sesso maschile. Data la natura progressiva della BPCO e lo scarso impatto dei farmaci, i trattamenti devono essere incrementati in funzione del danno funzionale (riduzione del FEV1) e della frequenza e gravità delle riacutizzazioni (terapia “a scalini”). Le linee-guida considerano salbutamolo, fenoterolo e terbutalina, da impiegare al bisogno, come primo trattamento farmacologico nella BPCO lieve. Un loro impiego al bisogno è previsto anche in tutti i livelli della malattia, a supporto della terapia di base. Negli stadi da moderato a grave, le linee-guida raccomandano come prima scelta un broncodilatatore long acting in monoterapia: un anticolinergico a lunga durata d’azione (LAMA) come il tiotropio o un beta-2 agonista a lunga durata d’azione (LABA). I corticosteroidi vengono aggiunti nelle fasi più avanzate della malattia.Negli ultimi anni, questa strategia terapeutica “a scalini” è stata stravolta col trasferimento a pazienti meno gravi dei risultati ottenuti in pazienti gravi: ciò ha portato all’utilizzo delle associazioni precostituite di LABA e steroidi inalatori sin dai primi stadi della BPCO. Recentemente, alla schiera dei broncodilatatori già disponibili si sono aggiunti tre nuovi farmaci: un LABA, l’indacaterolo e due LAMA, l’aclidinio ed il glicopirronio. Prima di procedere alla valutazione di ogni singolo composto, va detto che in tutti gli studi condotti per valutare l’efficacia di questi farmaci è stato utilizzato un esito principale surrogato: la variazione del FEV1 rispetto al placebo senza che sia mai stata definita una soglia al di sopra della quale considerare il valore spirometrico clinicamente  rilevante. Quanto alle riacutizzazioni della malattia (end point secondario), non è possibile definire un loro ruolo preciso in quanto la maggior parte dei pazienti inclusi negli studi non aveva avuto esacerbazioni della BPCO nell’anno precedente l’arruolamento e la frequenza è risultata molto bassa, nell’ordine dello 0,.. (zero virgola). Indacaterolo e glicopirronio sono contenuti in capsule da utilizzare con lo specifico inalatore allegato alla confezione, mentre l’aclidinio è disponibile come erogatore multidose. Ad oggi non esistono prove di maggiore compliance che facciano propendere la scelta verso uno specifico device. Nei 4 studi realizzati, l’indacaterolo in monosomministrazione giornaliera ha migliorato il FEV1 in modo statisticamente significativo rispetto al placebo (+170-180 ml), ma non si è dimostrato più efficace dei broncodilatatori long acting con cui è stato confrontato (tiotropio, formoterolo e salmeterolo). In 2 studi che hanno valutato frequenza e tempo alla prima riacutizzazione, si è osservato un aumento del tempo alla prima riacutizzazione senza alcuna riduzione della frequenza e della gravità. Tra i LABA, ha il costo più alto. L’aclidinio è stato valutato in 2 RCT di fase III (uno della durata di 3 mesi ed uno di 6 mesi) in pazienti con BPCO moderata-grave. Alla dose di 400 mcg due volte al giorno ha determinato un miglioramento significativo del FEV1 rispetto al placebo (124-128 ml). ll Glicopirronio è stato valutato in 2 studi RCT di fase III, GLOW 1 e 2, in pazienti con BPCO moderata-grave. Inalato una volta al giorno alla dose di 44 mcg, ha comportato un aumento del FEV1 rispettivamente di 91-134 ml rispetto al placebo. Nello studio GLOW 2, che prevedeva un braccio di controllo attivo con tiotropio, ma non aveva la potenza sufficiente per un confronto statisticamente e clinicamente attendibile, i due farmaci sono risultati sovrapponibili nel miglioramento del FEV1 e nelle misure di esito orientate ai pazienti. Nel GLOW 2, il glicopirronio ha dimostrato una insorgenza d’azione entro 5 minuti, ma tale rapidità dell’effetto non sembra tradursi in un reale beneficio per il paziente, trattandosi di una terapia di fondo. I nuovi farmaci inalatori indacaterolo, aclidinio e glicopirronio non hanno mostrato sinora vantaggi in termini di efficacia e sicurezza rispetto ai composti che li hanno preceduti, rispettivamente salmeterolo, formoterolo e tiotropio. Il costo più basso degli ultimi LAMA rispetto al tiotropio è destinato a durare fino alla scadenza brevettuale del tiotropio prevista per il 2015.

Febbraio 2014