Contrariamente a quanto succede in ambito oncologico, gli oppioidi non si dimostrano molto efficaci nel trattamento del dolore artrosico persistente. Ciò che emerge dagli studi clinici, in genere di bassa qualità, è che il beneficio sintomatologico è scarso o modesto e viene largamente surclassato dai frequenti effetti indesiderati: nausea, vomito, sonnolenza, stitichezza, prurito, ritenzione urinaria. Oltre che in condizioni sperimentali, la modesta efficacia analgesica e ridotta tollerabilità degli oppioidi vengono confermate dai dati ricavati nelle normali condizioni d’impiego. Gli studi osservazionali realizzati su ampie popolazioni indicano che molti pazienti sospendono il trattamento per insufficiente controllo del dolore o per comparsa di eventi avversi, senza alcun miglioramento sul piano funzionale nello svolgimento delle comuni attività quotidiane. Nausea, stitichezza e sonnolenza possono risultare meno sopportabili del dolore stesso, riducendo la qualità di vita e impedendo spesso l’adesione alla terapia o la sua corretta attuazione. Per di più esistono criticità importanti associate all’uso prolungato degli oppioidi che vanno tenute in debita considerazione:
Per questi motivi, tutte le linee-guida raccomandano gli oppioidi come ultima opzione terapeutica da riservare a pazienti selezionati in caso di mancata/insufficiente risposta agli altri farmaci. Il trattamento va iniziato con dosi molto basse di morfina orale a rilascio rapido fino a raggiungere la dose minima efficace che, una volta individuata, potrà essere assunta con preparazioni a lento rilascio. In alternativa, è possibile utilizzare dosi equivalenti di altro oppioide a lunga durata d’azione (ossicodone, idromorfone). Quando si prescrive un oppioide è importante illustrare al paziente gli obiettivi del trattamento, i rischi legati all’uso prolungato e le limitazioni che può comportare negli adulti in attività lavorativa. I dati relativi all’associazione tra un oppioide minore (la codeina) e il paracetamolo non sono positivi (nonostante le buone intenzioni). Il riconoscimento al paracetamolo di una potenziale utilità nella riduzione delle dosi richieste di oppioide e soprattutto la sua collocazione in fascia A ne hanno sicuramente favorito la diffusa prescrizione, ma i pochi studi disponibili non ne hanno evidenziato vantaggi di rilievo. Quando i farmaci sono stati confrontati ai dosaggi pieni, compatibili con le dosi presenti in commercio (1g paracetamolo per 3/die) vs (1g di paracetamolo + 60mg di codeina per 3/die), il sollievo del dolore è stato superiore con l’associazione tra codeina e paracetamolo rispetto al solo paracetamolo, ma la frequenza degli effetti indesiderati, in particolare nausea, vomito, vertigini, stitichezza, è risultata molto più alta e tale da spingere un paziente su tre a sospendere il farmaco durante la prima settimana di trattamento. Gli studi condotti sulle combinazioni tra paracetamolo e tramadolo od ossicodone presentano limiti metodologici che non consentono di definirne un ruolo in terapia. Per quanto riguarda l’associazione naloxone+ossicodone va detto che l’aggiunta di naloxone non riduce la necessità di lassativi nel trattamento cronico con l’oppioide. Il tapentadolo non è inferiore all'ossicodone, causa meno effetti indesiderati gastrointestinali (in particolare nausea, vomito, stitichezza), ma risulta più frequentemente associato ad eventi avversi di tipo psichiatrico (insonnia, ansia, irritabilità e irrequietezza).
Aprile 2014
Le Note commentate sono elaborate da un gruppo interdisciplinare* all'interno del quale trovano larga rappresentanza medici di medicina generale e pediatri. Non si tratta di un aggiornamento dello stato delle conoscenze né il punto di vista della medicina generale su un argomento clinico-assistenziale d'attualità o dibattuto nella letteratura scientifica. L'originalità di queste Note risiede nel modo con cui un gruppo di MMG percepisce e affronta i problemi aperti che emergono dall'incrocio critico tra i dati di mercato, la promozione delle ditte produttrici e i risultati degli studi. Le motivazioni che di volta in volta sottendono la scelta del tema provengono da fattori contingenti locali o da iniziative/progetti specifici.
* Busani Corrado, Chiari Corrado, Davoli Daniela, Ferretti Alessandra, Ferretti Tiziano, Gandolfi Alberto, Gigliobianco Andrea, Marconi Bettina, Miselli Mauro, Navazio Alessandro, Pellati Morena, Riccò Daniela, Viaroli Mario