Una giovane extracomunitaria, immigrata, al primo trimestre di gravidanza è giunta all'osservazione medica per sospetta tubercolosi. Cosa consigliarle?
Nonostante il miglioramento delle condizioni di vita e la scoperta dei chemioterapici abbiano indotto un rapido declino dell'incidenza della tubercolosi, recentemente è stata osservata una ricomparsa della malattia anche nei paesi più sviluppati1. I fattori che sono alla base di tale fenomeno sono molteplici: le epidemie delle nuove malattie immunodeficitarie (HIV), le tossicodipendenze, l'aumento dei casi all'interno delle comunità di recente immigrazione ed in generale le situazioni di povertà e di deterioramento delle strutture sociosanitarie2.
Il test per la tubercolosi in gravidanza. I test cutanei per l'identificazione della tubercolosi con derivati delle proteine purificate (PPD) non sono mai stati associati ad un aumento del rischio teratogeno. Infatti, questo tipo di test è addirittura indicato per alcune donne a rischio di tubercolosi attiva o latente che scoprono di essere in gravidanza. Fra queste rientrano donne con sintomi di tubercolosi, donne che sono state recentemente a contatto con tubercolotici in fase attiva, donne con HIV o tossicodipendenti. La gravidanza, d'altro canto, non sembra alterare la risposta dei test diagnostici con PPD ed è generalmente accettato che il test cutaneo per la tubercolosi sia valido durante tutta la gravidanza3. L'importanza di un adeguato strumento diagnostico per la tubercolosi sta anche nel fatto che la cura della malattia è tanto migliore quanto più tempestivo è il trattamento farmacologico.
Effetti della gravidanza sulla tubercolosi. La tubercolosi in gravidanza è un tema "antico" di cui lo stesso Ippocrate descriveva casi e tentati rimedi. In passato si riteneva che la gravidanza avesse una influenza negativa sul decorso clinico della malattia. In realtà, l'analisi dei dati riguardanti 1.565 donne con tubercolosi attiva non ha evidenziato un impatto avverso della gravidanza sulla malattia durante il periodo di gestazione. Tali risultati sono stati in seguito confermati da altri studi, che, inoltre, enfatizzano il successo della chemioterapia nel trattamento della tubercolosi in gravidanza4. Uno studio con follow-up a 10 anni e che ha coinvolto 215 donne che avevano ricevuto adeguata terapia chemioterapica per tubercolosi polmonare ha concluso che la gravidanza non predispone ad un maggior rischio di ricadute, anche in caso di donne con cavità polmonari persistenti5. Anche la manifestazione clinica della tubercolosi non sembra alterata dalla gravidanza, sebbene i sintomi che accompagnano la gravidanza possano ritardare la diagnosi della malattia. Sulla base delle attuali conoscenze si può quindi affermare che la gravidanza non ha un impatto significativo sul decorso clinico della tubercolosi6.
.... e della tubercolosi sulla gravidanza. In maniera simile non ci sono evidenze tali da far pensare che la tubercolosi abbia un effetto negativo sull'esito della gravidanza e sul tipo di parto. Ad esempio, è stato dimostrato che l'aborto spontaneo si verifica in eguale misura nelle donne con tubercolosi se confrontate con una popolazione controllo senza malattia4. La maggior parte degli esperti ritiene la rifampicina (es. Rifadin) combinata con isoniazide (es. Nicozid) ed etambutolo (es. Etibi)la terapia di scelta per il trattamento della tubercolosi in gravidanza7-8. Anche se questi farmaci passano la barriera placentare in basse concentrazioni, e sono presenti nel feto, non ci sono segnalazioni che associno il loro impiego con un aumento di malformazioni congenite nei bambini esposti in utero. Sia rifampicina che isoniazide sono state implicate come potenziali cause di malattie emorragiche nei neonati9. In realtà tale eventualità è supportata solo da una letteratura aneddotica. Vale comunque la precauzione di una profilassi orale con vitamina K1 durante l'ultimo mese di gravidanza. Tutte le donne che ricevono isoniazide dovrebbero essere trattate anche con piridossina.
La streptomicina rappresenta il solo farmaco antitubercolare controindicato in gravidanza. Ciò è dovuto alle diverse segnalazioni di ototossicità nei neonati esposti in utero a questo farmaco4. Non esistono altre evidenze che leghino la streptomicina ad eventi teratogeni. Anche se mancano dati sicuri di teratogenicità, lapirazinamide (Piraldina) può probabilmente essere utilizzata senza conseguenze per la tubercolosi in gravidanza ed è raccomandata dalla Organizzazione Mondiale della Sanità10. In alcuni paesi occidentali, tuttavia, il trattamento iniziale raccomandato per la gravida è ancora a 3 farmaci (RPF, INI, ETB)11. Se la pirazinamide non è inclusa nel trattamento iniziale la durata minima del trattamento è di 9 mesi. L'uso della pirazinamide va considerato nel caso in cui vi sia il rischio di resistenze. Le donne in gravidanza con tubercolosi inattiva possono essere trattate con una profilassi di isoniazide così da evitare che forme latenti della patologia si traducano in manifestazioni cliniche attive8.
Infezioni intrauterine di tubercolosi sono rare. Di fronte ad un bambino con sospetta tubercolosi congenita (ad esempio, quando l'infezione viene identificata a livello placentare o con storia di tubercolosi miliare), è utile consultare uno specialista per il trattamento. La stragrande maggioranza dei bambini con tubercolosi acquisisce la malattia in una fase post-parto da un individuo non-trattato (ad esempio la madre od un membro della famiglia). Il trattamento del neonato la cui madre (o familiare) abbia (o sia sospettato di avere) la tubercolosi si valuta sulla base dell'effettivo contatto con il soggetto infetto e del fatto che tale fonte sia considerata contagiosa. Nel caso si ritenga che il contatto sia avvenuto o quando la madre al momento del parto sia in trattamento per una forma attiva di tubercolosi, è consigliato l'uso profilattico dell'isoniazide. Ciò vale anche nel caso di contatto dubbio, almeno fino alla possibilità di una valutazione completa del caso. E' bene effettuare il test cutaneo alla nascita e tra la 6a e 12a settimana di vita. Nel caso si renda necessario il trattamento con isoniazide, è opportuno associare nel neonato anche una supplementazione con piridossina. Nel caso la madre sia stata trattata con successo per la tubercolosi e non abbia evidenze di una infezione attiva, non c'è la necessità che il neonato riceva alcun trattamento.
Allattamento e farmaci antitubercolari. Tutti i farmaci di scelta per la tubercolosi passano nel latte materno in piccola quantità. Per tale motivo non vi sono segnalazioni di tossicità associate all'uso di questi farmaci durante l'allattamento al seno e quest'ultimo è ritenuto compatibile con la profilassi o la terapia antitubercolare. È consigliabile l'assunzione dei farmaci subito dopo la poppata così da ridurre al minimo l'esposizione del neonato.Il test cutaneo per la diagnosi della tubercolosi è considerato sicuro ed affidabile durante la gravidanza. Tale test è raccomandato nelle donne che presentano i sintomi della tubercolosi o che appartengono a categorie di rischio per la malattia. Il trattamento standard contro la tubercolosi (isoniazide,rifampicina, etambutolo) non è considerato teratogeno. Le donne con una diagnosi di tubercolosi in gravidanza dovrebbero essere trattate senza ritardo, appena la malattia viene diagnosticata. La tubercolosi non ha influenza sulla gravidanza e la gravidanza non sembra modificare il decorso clinico della malattia. La tubercolosi rappresenta un rischio ben maggiore per la gravidanza rispetto ad una terapia o profilassi adeguate.
La profilassi o la terapia antitubercolare sono compatibili con l'allattamento al seno.
Bibliografia
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