AREA FARMACIA

L'osteoartrosi è una condizione cronica in cui si verifica un danno alla cartilagine articolare, alle altre strutture interne all'articolazione e a quelle che la circondano, con infiammazione di entità variabile ma per lo più di modesta entità. L'anca e il ginocchio sono le articolazioni più colpite. Nel trattamento dell'osteoartrosi si ricorre principalmente agli antinfiammatori non steroidei (FANS), farmaci che notoriamente possono provocare gravi effetti avversi a livello gastrointestinale e cardiovascolare soprattutto se usati a lungo termine. Per modificare il corso clinico e radiologico della malattia vengono sempre più utilizzati la glucosamina e il condroitin solfato, con un mercato globale che in una decina d'anni è cresciuto di oltre il 60% ed è destinato ad un ulteriore aumento. Sono entrambi costituenti della matrice cartilaginea: la condroitina (utilizzata come solfato) è una macromolecola polisaccaridica altamente idrofila in grado di formare un gel; le sue caratteristiche di idrocolloide contribuiscono a conferire alla cartilagine resistenza alla compressione. La glucosamina è un aminosaccaride, un "mattone" costituente i glicosaminoglicani, che sono parte della struttura della cartilagine. La somministrazione per via orale di costituenti cartilaginei nei pazienti con osteoartrosi avrebbe lo scopo di "integrare" la perdita di cartilagine a livello delle articolazioni colpite. Glucosamina e condroitin solfato assunti per via orale vengono parzialmente assorbiti a livello intestinale e sembra che una quota della dose assunta raggiunga le articolazioni. In Italia la glucosamina solfato è disponibile come specialità medicinale per via orale, anche sotto forma di generico (es. Dona, Glexar, Glucosamina Solfato DOC), dispensabile dietro presentazione di ricetta ripetibile (classe C) con indicazione nelle artrosi primarie e secondarie, lo stesso dicasi per il condroitin solfato, registrato per il trattamento sintomatico dell'osteo-artrosi del ginocchio e dell'anca (es. Condrosulf). Sono disponibili inoltre diversi integratori che contengono glucosamina (solfato o cloridrato) e condroitin solfato, generalmente a dosaggi più bassi di quelli presenti nelle specialità soggette a prescrizione medica. I risultati degli studi clinici randomizzati ad oggi disponibili sull'efficacia clinica di questi "condroprotettori" sembrano indicare nel complesso che la glucosamina solfato, somministrata per via orale alla dose di 1500 mg/die, sia in grado di produrre una modesta riduzione del dolore associato a gonartrosi. I dati tuttavia continuano ad essere contrastanti: gli studi da cui emerge l'efficacia più elevata hanno spesso limiti metodologici come ad esempio una bassa numerosità del campione, mentre studi ampi e ben disegnati riportano effetti modestissimi se non inesistenti. Una recente metanalisi (altre ne erano state condotte in precedenza), pubblicata sul British Medical Journal, ha cercato quindi di valutare cumulativamente i dati provenienti da studi randomizzati controllati con placebo che hanno valutato l'efficacia di glucosamina, condroitin solfato e loro associazioni sul dolore osteoarticolare e sulla progressione radiologica della malattia, includendo solo gli studi (n.10) che avevano arruolato almeno 200 pazienti con osteo-artrosi dell'anca o del ginocchio (complessivamente 3.803 pazienti). Gli esiti misurati sono stati l'intensità del dolore e le variazioni della larghezza minima dello spazio articolare. I dati sono stati riportati su una scala analogica visiva del dolore di 10 cm, nella quale era stata preventivamente specificata una differenza minima clinicamente rilevante tra trattamento e placebo pari a -0,9 cm, valore che rappresentava la mediana della differenza minima clinicamente rilevante trovata in precedenti studi clinici sull'osteoartrosi. Rispetto al placebo, la riduzione dell'intensità dolorosa, sulla scala di 10 cm, è stata di -0,4 cm per la glucosamina (95% IC da -0,7 a -0,1 cm), di -0,3 cm per la condroitina (95% IC da -0,7 a 0,0 cm) e di -0,5 cm per la loro associazione (95% IC da -0,9 a 0,0 cm). Pertanto nessuno dei trattamenti considerati ha superato la soglia prespecificata di -0,9 cm di differenza minima ritenuta clinicamente rilevante. L'effetto sulla riduzione dello spazio articolare è stato minimo per tutti i trattamenti e statisticamente non significativo. Gli autori inoltre hanno messo in evidenza come l'efficacia emersa negli studi indipendenti sia inferiore rispetto a quella degli studi sponsorizzati dall'industria e concludono che "rispetto al placebo, la glucosamina, il condroitin solfato e la loro associazione non riducono il dolore articolare né esercitano un effetto sull'assottigliamento dello spazio articolare; pertanto le autorità sanitarie non dovrebbero coprire i costi di questi farmaci e dovrebbe essere sconsigliata la loro prescrizione a nuovi pazienti". Secondo il loro parere, infine, è improbabile che altri futuri studi riescano a dimostrare qualche beneficio dai condroprotettori. E' facile immaginare come a questa pubblicazione abbiano fatto seguito numerosi commenti: ad esempio alcuni hanno sostenuto che i risultati negativi siano da attribuirsi al fatto che i pazienti arruolati negli studi fossero troppo gravi per percepire qualche beneficio, altri per contro che fossero troppo "poco gravi"! A queste obiezioni forse potrebbe dare risposta un ampio studio randomizzato indipendente ancora in corso (LEGS - Long Term Evaluation of Glucosamine Sulphate Study) i cui primi risultati dovrebbero essere disponibili a partire da novembre prossimo. 

La metanalisi è una tecnica statistica che permette di combinare i dati di più studi effettuati per rispondere ad uno stesso quesito clinico. Viene utilizzata quando esiste incertezza nella valutazione della efficacia di un trattamento perché i risultati dei singoli studi non sono univoci o per aumentare la precisione della stima dell'effetto.

Bibliografia di riferimento
· Wandel et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;341:c4675
· Glucosamina nella gonartrosi-cosa c'è di nuovo? DTB 2008;46:81-84 
·Glucosamina e condroitinsolfato hanno un ruolo nel trattamento dell'osteoartrosi? IsF2006 onlinehttp://www.informazionisuifarmaci.it/database/fcr/sids.nsf/pagine/6066BBA9CA9E27EDC1257058004725D5?OpenDocument 
· Rubino et al. Il trattamento dell'osteoartrosi. IsF 2001;25:98-103

Informazioni sui Farmaci, Anno 2011, n. 2