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DALLA MEDICINA GENERALE

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Incidenza dei ricoveri per ipoglicemia e costi associati nelle persone con diabete mellito

Incidenza dei ricoveri per ipoglicemia e costi associati nelle persone con diabete mellito

 Giorgia De Berardis, Fabio Robusto, Antonio D'Ettorre, Vito Lepore, Antonio Nicolucci
Fondazione M.Negri Sud - Santa Maria Imbaro (CH)
 Ettore Attolini, Lucia Bisceglia
Agenzia Regionale Sanitaria - regione Puglia
 Introduzione Le complicanze a lungo termine del diabete sono responsabili di un drammatico impatto clinico, sociale ed economico. Il miglioramento del controllo metabolico rappresenta una delle strategie più importanti per prevenire o ritardare lo sviluppo di tali complicanze, come chiaramente dimostrato dallo studio DCCT per il diabete di tipo 1 e dall’UKPDS per il diabete di tipo 21,2. Tuttavia, gli sforzi terapeutici necessari a mantenere i valori di emoglobina glicata entro i target raccomandati portano in molti casi ad un aumentato rischio di ipoglicemie, soprattutto quando si utilizzano farmaci secretagoghi o insulina. Sebbene le ipoglicemie siano spesso considerate dai medici un prezzo necessario da pagare al fine di raggiungere un adeguato controllo metabolico ed evitare le complicanze a lungo termine, esse rappresentano per il paziente un’esperienza particolarmente stressante, che può condizionare in modo importante la qualità di vita e l’adesione alla terapia e agli stili di vita raccomandati, compromettendo quindi il raggiungimento dei target terapeutici desiderati3-5.isf_1_2014_shutterstock_108362699 Dal punto di vista clinico, le ipoglicemie gravi possono accrescere il rischio di morte improvvisa nelle persone con diabete di tipo 2, ma probabilmente anche in quelle con diabete di tipo 16. Inoltre, ipoglicemie ripetute possono essere responsabili nelle persone anziane di aumentato rischio di danno cardiovascolare, cerebrovascolare, di demenza e di incidenti e cadute6-9. Questi dati sono particolarmente preoccupanti alla luce dell’elevata prevalenza del diabete fra le persone anziane (due terzi delle persone con diabete di tipo 2 hanno più di 65 anni) e dei trend in crescita della popolazione ultrasessantacinquenne nel nostro Paese, aumentata di due milioni fra il 2002 e il 2010. La crescita del numero di soggetti diabetici anziani, con pluripatologie e in trattamento polifarmacologico, renderà il problema delle ipoglicemie sempre più rilevante. Le ipoglicemie rappresentano inoltre una importante causa di costi diretti ed indiretti. Nel corso di un anno, fino a un terzo dei soggetti con diabete di tipo 1 di lunga durata e un quinto di quelli con diabete di tipo 2 in terapia insulinica presentano almeno un episodio di ipoglicemia grave, che spesso richiede l’ospedalizzazione10. Da un database amministrativo è stato stimato che, nella sola Inghilterra, il trattamento delle ipoglicemie ammonti in un anno a 13 milioni di sterline11. Ai costi diretti vanno poi aggiunti i costi indiretti, legati alla perdita di produttività ed assenza dal posto di lavoro. Da uno studio condotto in quattro Paesi (USA, Gran Bretagna, Germania, Francia) è stato calcolato che i costi indiretti attribuibili alle sole ipoglicemie sintomatiche ammontano in media in un anno a 2.295 dollari per paziente12. La rilevanza del problema ipoglicemie negli anziani è ribadita da uno studio recentemente pubblicato. Lo studio ha stimato che negli Stati Uniti ci siano ogni anno oltre 265.000 accessi al pronto soccorso per eventi avversi da farmaci nella popolazione dei soggetti dai 65 anni in su. Due terzi di questi accessi sono risultati attribuibili a sole 4 classi di farmaci: warfarin, insuline, ipoglicemizzanti orali e antiaggreganti. I farmaci antidiabetici erano responsabili di un quarto di tutti gli accessi per eventi avversi da farmaci13. Nonostante l’ampio consenso riguardo la rilevanza clinica, sociale ed economica delle ipoglicemie, nel nostro Paese esistono tuttora pochissimi dati che permettano una chiara quantificazione del problema. È stato pertanto condotto uno studio, a partire dai database amministrativi, per valutare l’impatto assistenziale ed economico associato ai ricoveri in ospedale per ipoglicemia. Metodi Lo studio si propone di valutare l’incidenza di ricoveri in ospedale per ipoglicemie e di quantificarne i costi, utilizzando i database amministrativi della regione Puglia (4 milioni di residenti). L’utilizzo di database amministrativi rappresenta una fonte di informazioni altamente flessibile e immediatamente accessibile per il monitoraggio continuo della morbilità e del consumo di risorse legati alla malattia diabetica e per produrre conoscenze tempestive sui quesiti che emergono continuamente in ambito scientifico. Il diabete rappresenta un modello ideale per questo tipo di valutazioni, dal momento che l’identificazione delle persone con diabete farmacologicamente trattato avviene facilmente grazie all’erogazione di farmaci antidiabetici (farmaci traccianti). Le schede di dimissione ospedaliera (SDO) sono lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni ricovero ospedaliero e rappresentano uno strumento robusto anche per valutazioni clinico-epidemiologiche in merito all’utilizzo di risorse e ai bisogni assistenziali. Rappresentano pertanto una importante fonte di informazione per l’individuazione di eventi legati alla specifica condizione patologica che richiedano l’ospedalizzazione come le ipoglicemie severe e per la valutazione dell’impatto delle terapie prescritte sull’incidenza di tali ospedalizzazioni. Lo studio è stato condotto a partire dai dati delle ASL della regione Puglia negli anni 2002 - 2010. Al fine di ottenere una banca dati integrata, sono stati utilizzati gli archivi relativi ad anagrafe assistibili, prescrizioni farmaceutiche e schede di dimissione ospedaliera. Queste tre fonti sono state aggregate utilizzando tecniche di linkage probabilistico. Per ogni anno sono stati considerati sia i casi prevalenti di diabete, vale a dire tutti i soggetti già in trattamento nell’anno precedente, sia i casi incidenti, ossia tutti i casi i quali presentavano per la prima volta la prescrizione di almeno 2 confezioni di antidiabetico nell’anno in esame (farmaco tracciante Codice ATC A10). Questi ultimi hanno contribuito alla stima complessiva solo per il periodo in cui sono rimasti esposti al trattamento antidiabetico. La data indice è pertanto costituita, per i soggetti con diabete prevalente, dal 1 gennaio dell’anno considerato (per la stima complessiva è stato preso in considerazione il 1 gennaio 2003) e per i soggetti con diabete incidente dalla data di prescrizione della prima confezione di antidiabetico. Il 2002 è stato utilizzato solo per la classificazione dei casi di diabete prevalenti al 1° gennaio 2003. Tutti gli individui identificati, a prescindere da età, sesso e tipo di diabete, sono stati seguiti fino al decesso, alla cancellazione dall’anagrafe assistibili o alla fine del periodo considerato (31 dicembre 2010). Le ospedalizzazioni associate ad ipoglicemie gravi sono state individuate sulla base della presenza nelle SDO dei codici ICD9 - CM 250.3 e 250.8. Sono state considerate sia le diagnosi principali sia quelle secondarie. I casi di soggetti con diabete farmacologicamente trattato sono stati identificati mediante il sistema ReClust14. I tassi di incidenza per 1.000 persone-anno relativi alle ospedalizzazioni sono stati stimati in base alle classi di età. Oltre che sull’intero periodo di osservazione, l’incidenza è stata stimata su ognuno degli anni in esame per evidenziare eventuali trend temporali. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite mediante l’utilizzo del SAS versione 9.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). isf_1_2014_incidenzadeiricoveri_fig1
Risultati
Nella popolazione residente nella regione Puglia è stata identificata una coorte di 385.527 soggetti con diabete farmacologicamente trattato; di questi 9.021 soggetti (2,34%) avevano avuto una ospedalizzazione per ipoglicemia nel corso del periodo 2003 - 2010 (Figura 1). L’età media dei soggetti con l’evento in studio era di 63,2±14,0 anni e il 45,4% dei casi era di sesso maschile. L’analisi delle SDO ha permesso l’identificazione di 10.362 ospedalizzazioni associate ad ipoglicemia grave, nel 40,5% dei casi in diagnosi principale e nel restante 59,5% in diagnosi secondaria. In quest’ultimo caso, le patologie maggiormente segnalate come diagnosi principale sono risultate le patologie del sistema circolatorio (Tabella 1). Una diagnosi di traumatismo era presente nel 7,2% dei casi.
Tabella 1. Frequenza delle diagnosi principali segnalate in associazione alla diagnosi di ipoglicemia quando questa viene riportata come diagnosi secondaria
Tabella 1. Frequenza delle diagnosi principali segnalate in associazione alla diagnosi di ipoglicemia quando questa viene riportata come diagnosi secondaria
 Incidenza dei ricoveri associati a ipoglicemiaComplessivamente, il tasso di incidenza delle ospedalizzazioni per ipoglicemia grave nell’intero periodo in studio è risultato pari a 5,33 per 1.000 persone-anno. La distribuzione dei  tassi di incidenza in base all’anno di rilevazione è mostrata nella  Figura 2 dove si osserva un andamento temporale in costante diminuzione; in particolare nel 2003 l’incidenza di ipoglicemia grave era di 7,40 per 1.000 persone-anno, mentre nel 2010 tale stima raggiungeva il 4,26 per 1.000 persone - anno con una diminuzione pari al 42%. Il decremento osservato nella popolazione complessiva si osserva anche nelle diverse fasce di età, ma è molto più evidente nei soggetti con età inferiore ai 40 anni e negli ultraottantenni, sebbene fra i più giovani e fra i più anziani i tassi di incidenza permangano marcatamente più elevati rispetto alle fasce di età intermedie (Figura 3). Tuttavia se si considera il contributo percentuale delle diverse classi di età al numero totale di ricoveri associati a ipoglicemia, la quota di eventi più elevata si registra tra i 60 e gli 80 anni (Figura 4)
Confrontando il primo anno di osservazione con l’ultimo anno disponibile, si può notare come il contributo percentuale al numero  totale di ipoglicemie sia aumentato per le fasce di età 41 - 70 anni, mentre si è ridotto in misura sostanziale per le fasce di età più avanzata.
Figura 2.Incidenza di ospedalizzazioni associate a ipoglicemia nel periodo 2003-2010







Figura 2.Incidenza di ospedalizzazioni associate a ipoglicemia nel periodo 2003-2010
 Figura 3. Andamento dei tassi di incidenza delle ospedalizzazioni per ipoglicemia negli anni 2003, 2006 e 2010 in base all'età
Figura 3. Andamento dei tassi di incidenza delle ospedalizzazioni per ipoglicemia negli anni 2003, 2006 e 2010 in base all'età
. Figura 4. Distribuzione percentuale delle ospedalizzazioni per ipoglicemia in relazione alle fasce di età: confronto fra gli anni 2003 e 2010
Figura 4. Distribuzione percentuale delle ospedalizzazioni per ipoglicemia in relazione alle fasce di età: confronto fra gli anni 2003 e 2010

Ipoglicemia in relazione ai profili prescrittivi e al tipo di diabete Il 92% dei pazienti ospedalizzati per ipoglicemia grave risultava essere affetto da diabete di tipo 2. Complessivamente, a prescindere da   l tipo di diabete, il 49% dei soggetti ricoverati per ipoglicemia era in trattamento con soli ipoglicemizzanti orali (IO), mentre il 51% era in trattamento con insulina in associazione o meno con IO. Fra i soggetti con diabete di tipo 2, il 51% era in trattamento con soli IO (41% con secretagoghi, 10% con altri IO), mentre il 49% era in trattamento con insulina associata o meno a IO (Figura 5). In particolare, il 10% dei casi era in trattamento con insulina+secretagoghi. L’analisi dei trend temporali documenta una riduzione percentuale dei casi di ipoglicemia legati all’uso di secretagoghi ed un incremento di quelli legati a terapia insulinica (Figura 6).

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Figura 5.  Prevalenza di utilizzo dei diversi trattamenti nei soggetti con diabete di tipo 2 ricoverati per ipoglicemia
 Figura 6. Prevalenza di utilizzo dei diversi trattamenti nei soggetti con diabete di tipo 2 ricoverati per ipoglicemia: confronto 2003-2010
Figura 6. Prevalenza di utilizzo dei diversi trattamenti nei soggetti con diabete di  tipo 2 ricoverati per ipoglicemia: confronto 2003-2010

Durata di degenza associata alle ipoglicemie gravi La durata di degenza mediana relativa alle ospedalizzazioni per ipoglicemia grave è risultata pari a 7 giorni (range interquartile 4-11 giorni). Tuttavia, in base al tipo di diagnosi, principale o secondaria, la durata varia da una mediana di 6 (range interquartile 3-10) ad una di 8 giorni (range interquartile 4-13), rispettivamente. Anche il tipo di diabete determina una sostanziale differenza nella durata mediana: 5 giorni (range interquartile 2,5-10) nei soggetti con diabete di tipo 1 e 7 giorni (range interquartile 4-11) nel diabete di tipo 2. Le durate medie delle degenze rispetto all’età mostrano una netta separazione, con durate medie sotto i cinque giorni fino ai 40 anni di età, e di 8-10 giorni nelle fasce successive. Costi associati alle ipoglicemie grave Complessivamente, nel periodo compreso tra il 2003 e il 2010 il costo complessivo relativo alle ospedalizzazioni associate a ipoglicemia ammontava a 31.256.985 euro. Nonostante si sia verificata una diminuzione nel numero degli eventi, i costi sono tuttavia aumentati durante il periodo in esame con un incremento sostanziale nel 2006 che rimane tuttavia stabile negli anni successivi (Figura 7). Figura 7. Costi complessivi relativi alle ospedalizzazioni associate a ipoglicemia negli anni di osservazione






Figura 7. Costi complessivi relativi alle ospedalizzazioni associate a ipoglicemia negli anni di osservazione

Il costo medio per ricovero per l’intero periodo è di 3.016 euro, mentre quello relativo all’anno 2010 è pari a 3.374 euro. Nel 2010, se l’evento “ipoglicemia” era stato segnalato come diagnosi principale il costo medio del ricovero è risultato pari a di 2.883 euro, mentre se segnalato in diagnosi secondaria il costo era di 3.677 euro. Sull’intero periodo, il costo medio di una ospedalizzazione nel diabete di tipo 1 è risultato pari a 2.931 euro, mentre quello correlato al diabete di tipo 2 è di poco superiore (€ 3.033). L’importo medio più elevato si osserva per le ipoglicemie registrate nei pazienti con diabete di tipo 2 in trattamento con lo schema terapeutico Basal Bolus (€ 3.574), mentre il più basso è stato quello relativo ai soggetti in terapia orale (€ 2.901). Conclusioni L’analisi di archivi amministrativi ha permesso di quantificare il fenomeno delle ospedalizzazioni associate alle ipoglicemie ed i costi correlati. Nel corso di 8 anni si sono registrati in Puglia oltre 10.000 ricoveri, con un tasso di incidenza pari a 5,33 per 1.000 persone-anno. È tuttavia da sottolineare una riduzione progressiva dell’incidenza, passata dal 7,4 per 1.000 nel 2003 al 4,26 del 2010. La riduzione più marcata si è avuta fra il 2005 e il 2006, in coincidenza con l’introduzione degli analoghi lenti dell’insulina, avvenuta nel giugno 2005. Inoltre, si è assistito corso degli anni ad una drastica riduzione dei casi di ricovero fra i più giovani e fra i più anziani, che rimangono le categorie più fragili, come attestano i tassi di incidenza marcatamente più elevati. D’altra parte, non si documentano miglioramenti della stessa entità nella fascia di età intermedia, che contribuisce in modo preponderante alle ospedalizzazioni per ipoglicemia. In particolare, oltre il 50% dei casi riguarda soggetti di età compresa fra i 50 e gli 80 anni. Lo studio dimostra come meno della metà dei casi venga segnalato in diagnosi principale, mentre più spesso l’ipoglicemia è riportata come diagnosi associata ad altre patologie che interessano principalmente il sistema circolatorio. Tuttavia, una quota rilevante delle patologie segnalate in diagnosi principale può essere direttamente correlata all’evento ipoglicemico come le fratture o contusioni, i sintomi quali difficoltà nell’andatura, shock, sincope e collasso o le malattie degli organi di senso come la perdita dell’udito o i disturbi all’orecchio. Non è tuttavia da escludere che l’ipoglicemia sia un fenomeno successivo ad un altro evento, come quello cardiovascolare, o indicatore di una condizione clinica particolarmente grave, come nel caso dell’associazione con patologie oncologiche. La coesistenza di altre condizioni ha un impatto anche sulla durata della degenza; quando l’ipoglicemia infatti viene riportata in diagnosi secondaria, la durata è in media di 2-3 giorni superiore alla durata dell’ospedalizzazione in cui la causa principale di ricovero è rappresentata proprio dall’ipoglicemia. Lo studio ha anche permesso di associare a ciascun episodio la terapia antidiabetica prescritta prima dell’evento, evidenziando come in una elevata percentuale di casi i soggetti fossero in trattamento con farmaci secretagoghi (sulfaniluree o glinidi). L’uso elevato di sulfaniluree in soggetti anziani, anche in caso di marcata riduzione della funzionalità renale, è stato recentemente evidenziato dall’iniziativa Annali AMD15 e solleva il problema dell’appropriatezza prescrittiva nell’anziano fragile. Da questo punto di vista è incoraggiante notare come siano diminuiti visibilmente gli eventi in pazienti trattati con sulfoniluree in associazione o meno all’insulina. L’incremento relativo che si osserva nel corso del periodo di osservazione delle ipoglicemie gravi nei pazienti in trattamento insulinico multiiniettivo è da attribuire all’aumento d’uso che tale schema insulinico ha subito nel corso degli anni. La durata mediana di degenza nel campione analizzato è risultata di 7 giorni, non dissimile da quella riscontrata in altri Paesi16,17. È da notare la marcata differenza in relazione all’età che ribadisce il peso preponderante dei soggetti anziani sul consumo di risorse legato alle ipoglicemie.isf_1_2014_shutterstock_170779877 I costi associati sono considerevoli: il costo medio di una ospedalizzazione per ipoglicemia grave è di 3.016 euro, non dissimile dal costo medio annuale di una persona con diabete18,19; in altre parole, una ospedalizzazione per ipoglicemia costa al Sistema Sanitario Nazionale tanto quanto l’assistenza per un intero anno di una persona con diabete. Rapportando tali dati riferiti alla regione Puglia all’intero territorio italiano, in cui si calcola vi siano 3,3 milioni di persone affette da diabete, si può stimare che in un anno vi siano circa 18.000 ricoveri per ipoglicemia grave con una spesa complessiva di circa 54 milioni di euro l’anno. Da sottolineare infine che i costi calcolati sono quelli relativi alla sola ospedalizzazione, e non includono le prestazioni fornite in Pronto Soccorso e i costi indiretti legati alla disabilità o alla perdita di lavoro. È inoltre verosimile che i dati siano sottostimati, a causa del non riconoscimento dell’ipoglicemia come fattore scatenante di una serie di eventi che portano al ricovero in ospedale. In conclusione, le ipoglicemie gravi che portano al ricovero, nonostante in diminuzione, rimangono un importante problema nella gestione del paziente con diabete, sia in termini clinici che di consumo di risorse. Una quota importante di questi episodi potrebbe essere evitata migliorando l’appropriatezza prescrittiva, soprattutto nelle categorie più fragili, e attivando programmi educativi specifici rivolti sia ai pazienti che agli operatori sanitari, al fine di aumentare il livello di consapevolezza su tale complicanza, ancora sottovalutata nelle sue conseguenze e spesso misconosciuta.

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Data di Redazione 2/2014