BUSSOLA

Guardarsi intorno, pur dall'interno dell'universo informativo delle fonti di informazione rilevanti per un bollettino come IsF, è stato un vecchio vizio che si vuole mantenere anche per questo saluto. La metodologia è sempre la stessa. Viola, coscientemente, tutte le regole classiche: nessun campionamento casuale o randomizzato delle notizie, nessuna proporzionalità predefinita tra i temi, niente preoccupazioni per possibili bias di selezione degli argomenti o di soggettività dei punti di vista e dei commenti. Unico criterio di riferimento è quello di ritenere che l'informazione più fuorviante sul mondo del farmaco è quella che lo immaginasse come un mondo a parte, e non invece indicatore tutt'altro che lineare, ma molto concreto e diversificato, della vita delle persone e delle popolazioni reali: che dovrebbero essere in fondo non solo le destinatarie, ma misura della solidità e pertinenza delle 'evidenze scientifiche'. I riferimenti di interesse che sono entrati a far parte di questa 'cronaca in cerca di bussola' coprono il periodo successivo all'ultimo numero di IsF.

È del 24/11/2018 un aggiornamento molto autorevole e documentato sulla depressione^₁: un tema che si può considerare quasi simbolo delle situazioni di ambiguità irrisolta della ricerca, e specificamente della terapia di un problema che incrocia obbligatoriamente medicina, salute pubblica, società, cultura, immaginario. Senso di surreale nel leggerlo. Potrebbe essere (se non si guardasse la cronologia delle 152 referenze bibliografiche) di un anno qualsiasi degli ultimi (quanti?) anni. Nulla di nuovo. In fondo neppure nei nuovi orizzonti che ritualmente si auspicano nelle conclusioni: la tecnologia 'in esplosione' delle neuro scienze e della genetica daranno una soluzione. Forse il commento più pertinente è sempre sulla stessa rivista, poche settimane dopo: due commenti editoriali, sulla stessa pagina, certo non pensati in prima battuta a questo scopo, e perciò ancor più significativi: denunciano che chi è 'soggetto di malattie mentali' è, a priori, un discriminato rispetto al diritto di attenzione e di investimento riconosciuto a chi ha un problema fisico². Niente di nuovo anche qui. Dice l'altro commento: è il diritto alla salute come diritto umano che è ritornato alla sua preistoria³.

La migrazione ha letteralmente invaso non tanto i paesi, quanto almeno una rivista come Lancet, che nei suoi numeri della seconda metà di dicembre documenta in modo importante il perché ed i modi in cui questo popolo dei migranti e rifugiati (fatto dei tanti popoli in fuga o cacciati o torturati o fatti scomparire nel loro cercare di sopravvivere alle tante guerre guerreggiate, ambientali, economiche, diplomatiche di cui si è testimoni tutti i giorni in tutte le latitudini) è diventato il test globale di una società che possa continuare a proclamarsi civile^4,5 (e moltissime altre referenze). Grande, anche in Italia, il silenzio trasversale alle parti politiche. E la sanità? Chi ha letto almeno i rapporti delle Nazioni Unite, dell'OMS? Chi ha adottato, nella propria cultura e operatività, queste 'evidenze' come quelle che mettono in discussione tutte le altre?

La migrazione dalla "civiltà minima" che caratterizza il tempo che viviamo invade a fondo, e rivela la lontananza della medicina dai suoi obiettivi specifici e diretti: è una "Perspective" (nome quanto mai appropriato per dare l'idea della rilevanza presente futura di qualcosa cui ci si rassegna) del NEJM⁶ che ci guida: carestie, malattie e fame sono diventate parte essenziale delle tante guerre di cui sono piene le cronache e di cui tutti i paesi civili sono responsabili, in modo diverso e convergente: dagli USA come protagonisti anche interni (perché la violenza non ha confini: dalla frontiera con il Messico, ai bambini morti da armi da fuoco liberalizzate)^7,8; ai rifugiati palestinesi che soffrono di una 'cronicità- fragilità' non corrispondente a quella diventata di moda nella ricerca medica, che è quella della ripetitività della diagnosi-di-bisogni cui non si può dare risposta⁹; alla 'comunità internazionale', anche medica, che produce una serissima 'revisione sistematica e metanalisi' sui "bambini ed adolescenti lasciati indietro" nelle migrazioni, per scoprire (è la conclusione solenne dell’abstract) che "questo aspetto della migrazione è nocivo per la salute di bambini ed adolescenti, senza nessuna evidenza di beneficio.... Bisognerebbe farsene carico"¹⁰.

Continua, con dati sempre nuovi e coerenti, l'aggiornamento sulla disuguaglianza come 'fattore di rischio' più importante che sta affermandosi in tutti i paesi, e che si esprime con un profilo epidemiologico ben definito: una trasversalità assoluta per quanto riguarda i problemi di salute (dal materno infantile, al cardiovascolare, all'oncologia...), una concentrazione altrettanto consolidata, senza segni di cambiamento. Gli ultimi due contributi che si vogliono segnalare per non aver dubbi sulla definizione e la robustezza di questo fattore di rischio lo chiamano assenza di policy in una sanità sempre più concentrata su tecnologie che accentuano l'esclusione delle popolazioni marginali.

I rimedi esistono, sono noti, rientrano tutti nel capitolo della 'inclusione', sociale ed economica. Questa grande 'novità' è confermata anche da una review sistematica, che indica però che un messaggio così semplice, con evidenza di grado A, non riesce ad andare al di là dello stadio della raccomandazione^11-13. La situazione può essere a questo punto riassunta nei termini molto autorevoli e disincantati di un editoriale che molto accuratamente esclude qualsiasi termine medico: “l'andamento attuale del cammino che dovrebbe portare entro il 2030 agli SDG (Sustainable Development Goals) è quello di un treno lento, ma in progressiva accelerazione verso un disastro certo, mettendo a chiaro rischio la credibilità della comunità internazionale, perfettamente cosciente che le morti non-dovute si contano per milioni”¹⁴.

Il problema è tanto più serio perché, mentre le metodologie più adeguate per monitorare i rischi medici sono disponibili e producono risultati interessanti che promettono cambiamenti sostanziali nella definizione di problemi ed obiettivi^15-18, i finanziamenti privati diventano sempre più determinanti nell’orientare le priorità, con politiche economiche "che, per la loro non trasparenza, suscitano preoccupazioni etiche", ben più strutturali dei conflitti di interessi e dei prezzi eccessivi dei farmaci^19,20. Non è facile dunque, anche se l'appello è molto stimolante, aver fiducia nella prospettiva, delineata da due donne con alta responsabilità globale nel settore, di fare del diritto alla scienza un 'diritto umano', universale, obbligatorio. Al rispetto di questo diritto, infatti, "i governi non sembrano molto interessati"²¹.

Il ritorno alle patologie, ai trattamenti, alla ricerca epidemiologica e clinica più 'familiare' con l'universo culturale dei bollettini, è chiaramente necessario, per chiudere lo sguardo a 360 gradi iniziato con la depressione.
Una introduzione sobria, per non essere intrappolati o confusi da scenari globali, che giustificano anche la rassegnazione (“che si può fare?”), si può trovare in un contributo di epidemiologia che documenta, per la popolazione anziana degli USA, la stretta correlazione tra le migliorie nei livelli di diseguaglianza/esclusione monitorati anche su distretti di quartiere, e la diminuzione della mortalità totale, cardiovascolare, oncologica²². Un altro indiretto invito alla sobrietà nel citare i grandi progressi della medicina a livello globale, viene, sempre su riviste top, dal profilo epidemiologico di una delle patologie più oggetto di prevenzione e di interventi, farmacologici o meno, come lo stroke²³: il rischio, per tutto il corso della vita nelle popolazioni adulte, corretto per tutto il correggibile, è aumentato, globalmente, dell'8,9% tra il 1990 ed il 2016, mettendo però ancor più in evidenza che le stime sono soprattutto dipendenti, in modo incrociato, dai contesti geografici, e dai livelli di diseguaglianza. Il trasferimento di linee guida deve avere questa evidenza come primo termine di riferimento. Non solo per lo stroke evidentemente: l'oncologia, che è chiaramente il settore più di punta e perciò più esposto alle opportunità e ai rischi di forti evoluzioni si prospetta come l'area dove l'intrecciarsi delle variabili mediche, economiche, di politiche di diritto sarà centrale nel dare o meno alla medicina il suo volto umano^24,25.

Deve continuare la paziente attesa, di anno in anno rimandata, che anche per l'universo delle malattie degenerative cerebrali, di cui l'Alzheimer è indiscusso modello, nella ricerca e nell'immaginario della società, i ricorrenti segnali di speranza si traducano in realtà: senza pretendere nel frattempo di sottrarre risorse, piani concreti di una cura fatta di carers, capacità di accoglienza²⁶.

Alla farmacologia clinica classica ed onnicomprensiva del trattamento/prevenzione con statine (tutte/i siamo stati attori appassionati, dentro e fuori i bollettini di questa grande saga moderna) resta il compito di chiudere, con una delle più moderne ed accurate metanalisi²⁷ (che coincide con la storia stessa dei trial), questa cronaca: la 'bussola' indica che le statine possono far bene anche quando si è al di là della aspettativa di vita. Con un consenso informato? Certo, per come si conclude l'articolo, un po' spaesati quando si dice che dobbiamo rimanere ancora in attesa di altre evidenze.