Il picco di flusso espiratorio (picco di flusso) rappresenta la velocità massima con cui l’aria può essere espulsa dai polmoni dopo una inspirazione completa. La misurazione del picco di flusso consente una valutazione quantitativa della resistenza delle vie aeree ed è una metodica semplice e riproducibile. La misurazione del picco di flusso può essere utilizzata per valutare la gravità dell’asma e per controllare la risposta al trattamento (ad es. verificare la reversibilità della risposta ad un beta2-stimolante come il salbutamolo). Il misuratore di picco rappresenta perciò un mezzo estremamente pratico per monitorare la patologia asmatica e offre ai pazienti una maggiore autonomia operativa. Se associato ad una adeguata preparazione del paziente può migliorare in modo significativo il trattamento della malattia. Il limite principale della misurazione di picco di flusso risiede nel fatto di richiedere la cooperazione del paziente al momento di effettuare l’espirazione massima possibile dopo una completa inspirazione. Alcuni pazienti, come i bambini piccoli o quelli debilitati, hanno difficoltà nel coordinare le due operazioni.
Il misuratore di flusso
Si tratta di un dispositivo costituito da un tubo cilindrico fornito di boccaglio nel quale l'aria espirata dal paziente muove un pistone collegato ad una molla che fa spostare un cursore su una scala graduata. Quando il paziente compie una espirazione forzata ed esplosiva, soffiando quanto meglio può, fa muovere il cursore che si posiziona al livello massimo ottenuto e permette al paziente o ad un suo familiare di annotare il valore raggiunto. Il dispositivo convenzionale per la misurazione del PEF è il Mini-Wright di cui esistono due versioni. La prima, "standard" (da 60 a 800 litri/min.), si presta per la misurazione del PEF in tutti i pazienti adulti nei quali, all'infuori della crisi ostruttiva acuta, i valori funzionali sono normali o comunque non troppo distanti dalla norma. La scala da 60 a 800 litri/min. permette di adattarsi a una vasta gamma di situazioni funzionali. L'altro misuratore di picco, detto "low range", presenta un arco di valori più ristretto (50-400 litri/min.) ed è una versione appositamente studiata per la misurazione del PEF nel bambino o nell'adulto portatore di un importante handicap ventilatorio.
La misurazione
Il valore di PEF viene già raggiunto dopo 1/10 di secondo dall'inizio della espirazione forzata e quindi non è necessario che il paziente continui ad espirare. E’ importante che questa manovra venga spiegata al paziente per migliorare l'attendibilità della misurazione. A volte, ad esempio, si registrano valori molto bassi perché le labbra vengono solo appoggiate al boccaglio invece di circondarlo per evitare perdite laterali di aria. E’ consigliabile inoltre che il paziente ripeta 3 volte la manovra e registri su un grafico solo la migliore. Nel diagramma si riportano sull'asse dell'ordinata i vari valori da 100 a 700 litri/min. ottenibili sul Mini-Wright e sull'asse dell'ascissa i giorni.
La registrazione quotidiana dei valori su un diario specifico ha lo scopo di dare la possibilità al medico di controllare le variazioni del grado di broncocostrizione (per es. quella presente la mattina presto o quella collegata all'attività lavorativa) al fine di modificare il programma terapeutico e, in secondo luogo, favorire la conoscenza da parte del paziente della sua malattia e di migliorare la capacità di autogestione. La possibilità di crisi asmatiche gravi, infatti, è più alta tra i pazienti che hanno una scarsa conoscenza della propria situazione confermando il ruolo dei fattori psicologici nel determinare il broncospasmo.
L'uso corretto
E’ importante che il paziente impari ad usare correttamente il misuratore di picco per non avere valori falsamente elevati (ad es. accelerando il flusso espiratorio dalla bocca con un'azione espettorante vera e propria) o ridotti (misurando valori persistentemente al di sotto del loro massimo potenziale effettivo). Per utilizzare al meglio il misuratore è necessario mettere il paziente nella condizione di sapere come e quando procedere alle misurazioni e come comportarsi sulla base dei risultati ottenuti, rilasciandogli informazioni scritte al riguardo. Quando l'asma viene diagnosticata per la prima volta la misurazione del picco di flusso va effettuata ogni giorno la mattina appena svegli e una seconda volta nel tardo pomeriggio poiché queste misurazioni forniscono una indicazione precisa della gravità della malattia. Il trattamento va modificato sino a che non si raggiunga un valore normale di picco di flusso o non sia stata ottenuta la performance espiratoria migliore possibile, quale quella, ad esempio, ottenibile con uno schema di trattamento di 1-2 settimane con prednisolone orale (30-40 mg/die) associato ad un regime broncodilatatore a dosi piene. Dopo questa prima fase piuttosto critica la maggior parte dei pazienti può misurare il picco di flusso ogni 15 giorni procedendo a controlli sempre più frequenti se i sintomi peggiorano o si ottengono valori più bassi di picco di flusso. I pazienti devono essere in grado di riconoscere per tempo i segni di un aggravamento clinico che comprendono tosse, respiro affannoso, risvegli notturni, diminuita tolleranza allo sforzo e riduzione dell'efficacia o della durata d'azione del broncodilatatore. Idealmente essi dovrebbero imparare a correlare i vari segni della malattia con le variazioni del picco di flusso. Devono invece continuare a controllare il loro picco di flusso ogni giorno i pazienti che soffrono di una forma grave di asma o di asma instabile e coloro che registrano consistenti oscillazioni del picco di flusso o hanno bisogno di un broncodilatatore per aerosol e coloro che non riescono ad avvertire i sintomi prodromici dell'aggravamento della malattia.
L’accuratezza dei misuratori potrebbe non essere sempre adeguata nell’intero arco di lettura. Oggi si sta tentando di stabilire un criterio internazionale standard di misurazione del flusso e di sviluppare una scala di riferimento per i misuratori di picco di flusso. Per essere certi che la risposta registrata su un misuratore di picco sia lineare e accurata si dovrebbe tarare l'apparecchio sulla base di strumenti convenzionali di laboratorio come uno spirometro di determinata calibratura o un pneumotachigrafo.
La manutenzione
Il misuratore e i boccagli in dotazione possono essere puliti lavandoli con acqua calda e sapone liquido, eliminando l'acqua residua nell'interno per scuotimento e lasciandoli asciugare prima di usarli nuovamente. Il boccaglio può essere periodicamente disinfettato mantenendolo per 15-20 minuti in una soluzione di cloro (5 ml di Amuchina 10 ml di Milton in 300 ml di acqua). Se usati correttamente e conservati con cura, i misuratori di picco hanno una durata media di 3 anni dopo di che vanno sostituiti.
Laddove i misuratori di picco di flusso vengano utilizzati da più di un paziente, ad esempio nell’ambulatorio del medico di base, è importante pulire l’apparecchio con regolarità e usare dei boccagli monouso per evitare il rischio di infezioni crociate.
Conclusioni
Il misuratore di picco di flusso rappresenta uno strumento importante per avere una indicazione attendibile del grado di funzionalità polmonare nei pazienti con asma, soprattutto in termini di monitoraggio della gravità della malattia nonché di risposta al trattamento. Il monitoraggio di picco di flusso quale parte di un piano di autogestione dell’asma ha probabilmente il massimo di utilità nei pazienti con asma grave o con asma "instabile" oppure in coloro che non sono in grado di valutare la gravità della malattia sulla base dei sintomi.
