La disidrosi è un problema spesso di difficile soluzione come dimostrano gli approcci molto differenti con cui viene affrontata. E' possibile fare il punto sul trattamento di questa dermatite?
La disidrosi è una dermatite recidivante, di frequente riscontro. Nella forma tipica manca la componente infiammatoria. Quando è accompagnata da un processo infiammatorio, si parla più propriamente di eczema disidrotico. Rappresenta il 5-20% dei casi di eczema delle mani e a soffrirne maggiormente sembrano essere le persone fra i 20 e i 40 anni anche se può comparire a qualunque età e in entrambi i sessi.
L'esatto meccanismo patogenetico non è noto anche se molti risultano i fattori predisponenti: tra questi l'atopia, l'iperidrosi, le infezioni (micosi o infezioni da streptococchi anche in sedi distanti). Quando è possibile documentare con appositi esami allergologici (test epicutanei, comunemente detti "patch test") la presenza di sensibilizzazione allergica per sostanze o materiali che vengono a contatto con la cute si parla più correttamente di "dermatite da contatto allergica" la quale, a differenza della disidrosi, presenta un fattore etiologico ben definito e una componente infiammatoria (dermatite eritemato-desquamativa). Gli allergeni da contatto (definiti apteni) più frequentemente implicati sono i metalli (nichel soprattutto), le fragranze ed i conservanti presenti nei cosmetici e nei prodotti per l'igiene. Numerosi apteni (es. nichel, cobalto, cromo, additivi della gomma, derivati vegetali o animali, ecc.) sono responsabili di dermatite da contatto allergica in ambito occupazionale. Altre sostanze (es. detergenti, oli minerali, solventi) esercitano soprattutto una azione irritativa sulla cute (dermatite da contatto irritativa) ma che non comporta un processo di sensibilizzazione allergica. Questa condizione, più affine alla disidrosi, è molto comune anche in ambito non occupazionale (es. casalinghe), si può manifestare con vescicole o in forma eritemato-desquamativa ma, a differenza della forma allergica, non si associa a positività dei test epicutanei. Il nichel è contenuto in alimenti e può pertanto agire anche per via alimentare. Anche lo stress può essere ritenuto un fattore predisponente, esistendo spesso una associazione "temporale" tra periodi di tensione o ansia e la comparsa della disidrosi. Gli ambienti di lavoro caldo umidi, i cambiamenti climatici, l'umidità elevata, così come il caldo o il freddo eccessivo rappresentano condizioni favorenti.
Nel 30% dei casi il problema si manifesta in assenza di alcun fattore correlabile.
Segni e sintomi più frequenti
La disidrosi è caratterizzata dalla presenza di piccole (diametro < 1 mm) vescicole epidermiche contenenti un liquido chiaro, traslucide, tenaci, solitamente profonde, in alcuni casi appena rilevate, che non si rompono facilmente, localizzate in modo bilaterale e simmetrico tipicamente nel palmo delle mani, nella pianta dei piedi e nelle zone laterali e dorsali delle dita dei piedi e delle mani. Le vescicole possono formare delle bolle più voluminose per confluenza o aumentare di volume in presenza di iperidrosi (disidrosi bollosa). Questa concomitanza ha indotto, in passato, a credere che si trattasse di una patologia causata prevalentemente dal sudore trattenuto all'interno dei dotti delle ghiandole sudoripare (da cui il termine disidrosi) ma questa ipotesi è da tempo decaduta e il coinvolgimento delle ghiandole sudoripare non è mai stato dimostrato. Le vescicole, per la pressione dovuta al liquido in esse contenuto, causano prurito, sensazione di tensione, bruciore e dolore. Il prurito, a volte intollerabile, è spesso il primo sintomo avvertito dal paziente, alcune ore prima che l'eruzione si manifesti. I sintomi persistono per 34 settimane, il tempo necessario perché le vescicole giungano spontaneamente in superficie e si rompano. Segue la fase desquamativa che può durare settimane o mesi. La disidrosi si può presentare in forme di diversa gravità; nelle forme cronicizzate si formano zone di escoriazione, con fessurazioni e ispessimenti della pelle talmente invalidanti, da rendere difficoltoso il lavoro quotidiano e la deambulazione. A volte le aree colpite si infettano, in genere per il grattamento. I sintomi peggiorano dopo il contatto con sapone, acqua o sostanze irritanti.
La disidrosi, si può presentare anche in forme cliniche diverse (es. pustolosa, secca) che richiedono una attenta diagnosi differenziale (es. dalla psoriasi pustolosa, dalla cheratolisi esfoliativa).
Per lo più, la disidrosi ha un andamento recidivante stagionale (estivo o invernale), anche se a volte con lunghi periodi liberi da malattia. Alcuni soggetti soffrono, invece, di recidive frequenti che interferiscono pesantemente con la qualità della vita.
Trattamento
Quando si riesce ad individuare un fattore scatenante certo (es. allergene) come nel caso della dermatite allergica da contatto, è possibile dare al paziente indicazioni comportamentali precise e l'intervento terapeutico può avere qualche possibilità di essere risolutivo. In tutti gli altri casi è volto semplicemente ad alleviare i sintomi, anche se questo obiettivo non è facile da raggiungere e il trattamento rappresenta un problema di non facile soluzione. Le difficoltà sono chiaramente dimostrate dalla diversità e dalla numerosità degli approcci tentati. Alla base delle scelte terapeutiche, tuttavia, soprattutto nei casi cronicizzati, vi è un empirismo che non consente di stabilire alcuna priorità.
Nelle forme più lievi possono risultare utili impacchi di 15-30 minuti, ripetuti più volte nell'arco della giornata, con sostanze astringenti [es. soluzione Burow (soluzione di acetato di alluminio), acqua di Dalibour, permanganato di potassio].
Pur in assenza di studi controllati pubblicati, i corticosteroidi topici sono i farmaci che in genere si utilizzano per primi: riducendo il prurito e l'infiammazione, quando presente, i corticosteroidi consentono spesso un controllo soddisfacente dei sintomi. Vengono applicati una o due volte al giorno, anche con bendaggio occlusivo per favorirne la penetrazione. La loro efficacia sintomatica può migliorare alternandoli a creme emollienti. Se il prurito è particolarmente intenso si associano antistaminici orali.
In caso di fallimento della terapia corticosteroidea topica, il successivo step consiste nel ricorso ai corticosteroidi per via orale (es. prednisone 20 mg/die), ma il trattamento è spesso limitato dalla comparsa di effetti indesiderati e dalla comparsa di recidive alla sospensione.
Nei casi particolarmente ribelli, quando la presenza di vesciche, fissurazioni, dolore compromettono la possibilità di camminare e/o di lavorare, di volta in volta si è tentato il ricorso ad altri trattamenti nessuno dei quali, tuttavia, è stato valutato in modo adeguato.
La terapia PUVA: prevede l'associazione di uno psoralene topico con l'esposizione a raggi ultravioletti A. Sono riportati risultati variabili anche se in taluni casi si è ottenuto un miglioramento significativo.
Immunosoppressori: ciclosporina (3-5 mg/kg/die), azatioprina (1 mg/kg/die), metotrexato (15-20 mg/sett.) e, più recentemente, micofenolato mofetil (1-1,5 g/2 die), del cui impiego si ritrovano in letteratura segnalazioni di casi. Il tacrolimus topico è stato confrontato al mometasone furoato in uno studio in singolo cieco su 16 pazienti. A livello del palmo delle mani i risultati ottenuti sono stati sovrapponibili mentre a livello delle piante dei piedi è emerso un "trend" (!) in favore del mometasone.
Tossina botulinica: in uno studio in aperto, 10 pazienti con disidrosi e concomitante iperidrosi sono stati trattati con iniezioni di tossina botulinica nel palmo della mano (l'altra mano fungeva da controllo), per la nota capacità del farmaco di inibire la produzione di sudore. Poiché ormai è chiaro che nella disidrosi non sono coinvolte le ghiandole sudoripare, risulta difficile spiegare in base a quale meccanismo d'azione la tossina botulinica abbia prodotto un effetto positivo in 7 dei 10 pazienti, se non pensare che l'effetto benefico sia dovuto alla riduzione della concomitante iperidrosi, presente in 6 pazienti su 7.
Ansiolitici ed antidepressivi: possono migliorare la sintomatologia, nei casi in cui la condizione di stress giochi un evidente ruolo preponderante.
Il disulfiram: secondo alcuni autori aumenta l'escrezione urinaria del nichel ed è stato utilizzato in presenza di allergia a questo metallo.
Infezioni batteriche secondarie che si sviluppino sulle lesioni della disidrosi richiedono un trattamento antibiotico.
Provvedimenti non farmacologici
Alcune misure igienico-comportamentali possono aiutare ad alleviare i sintomi:
- quando è possibile è bene proteggere le aree colpite dall'umidità e dal calore;
- nello svolgimento delle normali mansioni domestiche è consigliabile indossare sempre i guanti di cotone anche quando si usano i guanti di gomma; dopo l'uso, i guanti vanno asciugati internamente e buttati ogni volta che si lacerano;
- evitare il contatto con sostanze irritanti come polveri e altri prodotti chimici o con i metalli eventualmente implicati;
- per il bagno e per la doccia utilizzare acqua tiepida e saponi acidi (in quantità minime);
- indossare calze di cotone e scarpe con suola di cuoio evitando materiali sintetici;
- utilizzare antitraspiranti e polveri adsorbenti, evitando una eccessiva sudorazione dei piedi.
Si ringrazia il Dr. Gianluigi Rossi per la revisione del testo
Bibliografia - Lambert D. Dyshidrosis. Rev Prat 1998;48:968-70.
- Davis MD et al. Topical psoralen-ultraviolet A therapy for palmoplantar dermatoses: experience with 35 consecutive patients. Mayo Clin Proc 1998; 73: 407-11.
- Egan CA. Low-dose oral methotrexate treatment for recalcitrant palmoplantar pompholyx. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 612-4.
- Schnopp C. Topical tacrolimus (FK506) and mometasone furoate in treatment of dyshidrotic palmar eczema: a randomized, observer-blinded trial. J Am Acad Dermatol 2002; 46:73-7.
-Pickenacker A et al. Dyshidrotic eczema treated with mycophenolate mofetil. Arch Dermatol 1998; 134: 378-9.
- Swartling C et al. Treatment of dyshidrotic hand dermatitis with intradermal botulinum toxin. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 667-71. (lett) J Am Acad Dermatol 2004; 50:153-4; author reply.
- Kostantopoulou M et al. Azathioprine-induced pancytopenia in a patient with pompholyx and deficiency of erythrocyte thiopurine methyltransferase. BMJ 2005; 330: 350-1.
- Christensen JD. Disulfiram treatment of three patients with nikel dermatitis. Contact Dermatitis 1982; 8:105-8.
