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Iperico

Le interazioni cui prestare attenzione

L'iperico (Hypericum perforatum comunemente chiamato erba di S. Giovanni o St. John’s wort), a cui Informazioni sui Farmaci ha dedicato una approfondita revisione circa un anno e mezzo fa (n. 6, 1998), si è rivelato uno straordinario successo commerciale, sotto la spinta di campagne promozionali (veicolate principalmente dai mass-media) che hanno messo l'accento soprattutto sulla mancanza di effetti indesiderati, così frequenti invece con gli antidepressivi tradizionali.
L’iperico è commercializzato come integratore dietetico (es. Mithen, Hypermoral, ecc.), e del tutto recentemente, anche come specialità medicinale (es. Nervaxon) vendibile dietro presentazione di ricetta medica. Con l'impiego allargato, si sono via via andate moltiplicando le segnalazioni di interazioni con numerosi farmaci di prescrizione assunti contemporaneamente. I casi segnalati suggeriscono che le interazioni possano essere dovute all'attivazione da parte dell'iperico di alcuni isoenzimi della via metabolica del citocromo P450, che può portare ad una riduzione della concentrazione plasmatica e quindi ad una riduzione dell'effetto terapeutico dei farmaci che vengono metabolizzati da questo sistema. Per contro, sospendendo l’assunzione dell’iperico, si potrebbe verificare l’effetto opposto, cioè un aumento dei livelli plasmatici del farmaco assunto contemporaneamente fino a livelli tossici1,2. Oltre a queste interazioni di tipo farmacocinetico, altre interazioni, di tipo farmacodinamico possono manifestarsi per sommazione o potenziamento dell'effetto sui neurotrasmettitori cerebrali: l'iperico infatti aumenta i livelli di serotonina nel cervello attraverso una debole azione MAO-inibitoria e di inibizione del reuptake della serotonina. In caso di pazienti già in trattamento con antidepressivi inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) questo si traduce in un pericoloso aumento della concentrazione di serotonina3,4. Queste segnalazioni hanno indotto il Committee on Safety of Medicines inglese ad inviare una lettera informativa a medici e farmacisti, riportando i farmaci interagenti, gli effetti dell'interazione e i provvedimenti opportuni.

Attualmente, i farmaci per cui esistono segnalazioni sono:

  • warfarin (Coumadin)
  • acenocumarolo (Sintrom)
  • ciclosporina (Sandimmum)
  • indinavir (Crixivan), nelfinavir (Viracept), ritonavir (Norvir), saquinavir (Fortovase, Invirase)
  • efavirenz (Sustiva), nevirapina (Viramune)
  • contraccettivi orali (es. Mercilon, Milvane, Minulet, Triminulet, Harmonet, ecc.)
  • anticonvulsivanti: carbamazepina (Tegretol), fenobarbitale (Gardenale, Luminale), fenitoina (Dintoina)
  • digossina (Eudigox, Lanoxin)
  • teofillina (es. Aminomal, Diffumal-24, Theo-dur, ecc.)
  • antiemicranici: sumatriptan (Imigran, Sumigrene), zolmitriptan (Zomig), rizatriptan (Maxalt, Rizaliv)
  • antidepressivi SSRI: citalopram (Elopram, Seropram), fluoxetina (es. Prozac, Fluoxeren), fluvoxamina (es. Dumirox, Fevarin), paroxetina (Sereupin, Seroxat), sertralina (Tatig, Zoloft)
  • nefazodone (Reseril)
  • trazodone (Trittico)
  • tacrolimus (Prograf)

L'Agenzia Europea per i Farmaci (EMEA) ha diffuso un comunicato contenente avvertenze specifiche sulle possibili interazioni con i farmaci antiretrovirali.
Il Ministero della Salute ha provveduto a imporre alle ditte produttrici di questi farmaci l’introduzione nel foglietto illustrativo dell’avvertenza concernente il rischio di interazioni con l’iperico. Lo stesso rischio viene evidenziato nelle specialità che contengono iperico (es. Nervaxon, Quiens).
Nessuna indicazione invece viene prevista per le formulazioni dietetiche (o integratori alimentari) che contengono iperico, di cui invece il nostro mercato abbonda (es. Hypermoral, Mithen).
Purtroppo in queste formulazioni spesso non viene neppure specificato il contenuto di iperico, per cui è difficile prevedere in che misura queste interazioni potranno rendersi manifeste. Inoltre le confezioni non riportano informazioni adeguate per cui il consumatore rimane all'oscuro dei possibili rischi a cui si espone, nonostante ricorra a questi prodotti nella convinzione che "ciò che è naturale è sicuro".
Proprio perché contenuto in prodotti di libera vendita, è possibile che un paziente possa far uso di iperico di sua iniziativa senza che il medico ne sia informato. E' importante perciò che il medico, al momento della prescrizione di uno dei farmaci menzionati chieda al paziente se fa uso di integratori a base di iperico e lo informi dell'eventualità di possibili interazioni in caso decidesse di assumerlo. Anche il farmacista, al momento della dispensazione di un prodotto a base di iperico dovrà accertarsi che il paziente non sia in trattamento con uno dei farmaci interagenti.
A fronte di una efficacia antidepressiva dell'iperico non ancora ben definita rispetto agli antidepressivi tradizionali, l'emergere di questi possibili rischi è motivo di riflessione. Innanzitutto sul fatto che moltissime persone (come dimostrano le vendite di questi prodotti) cerchino in questi integratori un aiuto per "disturbi dell'umore" minori che non vengono quindi portati all'attenzione del medico. In secondo luogo sulle responsabilità della stampa non-medica nella divulgazione di informazioni non sempre corrette e nell'induzione dei consumi. Infine sulla necessità di pervenire ad una più rigorosa regolamentazione nell'ambito dei cosiddetti "integratori dietetici" (vedi anche il caso melatonina) e dei prodotti erboristici.

Bibliografia

1) Ernst E. Second thoughts about safety of St. John's wort. Lancet 1999; 354:2014.
2) Rey JM, Walter G. Hypericum perforatum (St. John's Wort) in depression: pest or blessing? Med J Aust 1998; 169: 583-86.
3) Lantz MS, Buchalter E, Giambanco V. St. John's wort and antidepressant drug interactions in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol 1999; 12: 7-10.
4) Martin TG. Serotonin syndrome. Ann Emerg Med 1996; 28: 520-26.

Data di redazione 03/2003