Innanzitutto quello che Informazioni sui Farmaci ha pubblicato non è un articolo, ma una "lettera aperta" indirizzata al Ministero della (allora) Sanità (oggi Salute) nel mese di Maggio e che ancora attende risposta. In quanto tale ogni intervento in merito al contenuto non può che giovare al confronto, alla riflessione comune e, perché no?, a un uso più razionale dei farmaci; in particolare per alcune popolazioni finora orfane di attenzione come i bambini. Onde evitare equivoci il termine "razionale" è quello che rimanda alla definizione dell'OMS nella sua totalità1. I commenti indirizzati alla redazione sono giunti più che graditi e sarebbe auspicabile un ulteriore allargamento del dibattito anche in altri ambiti, contesti e sedi. Questo in considerazione anche del fatto che le valutazioni fatte si basano sull'osservazione di attitudini prescrittive di una popolazione pediatrica italiana di oltre mezzo milione di assistiti (un quarto dei quali ha ricevuto una terapia con beclometasone). Quindi per dimensioni e contesti analizzati è unica, non solo a livello nazionale. Un'altra puntualizzazione introduttiva è necessaria. Nella lettera non solo "si riportavano dati di farmacoepidemiologia in ambito pediatrico" di ben quattro recenti studi epidemiologici italiani (tabella 1), ma si esplicitava il profilo regolatorio del beclometasone in 5 nazioni (tabella 2) e si accludeva (gratuitamente) la pubblicità del prodotto per discuterne un'eventuale violazione informativa. Quest'ultimo punto non è stato oggetto di alcun commento o stimolo di riflessione.
Tra quanto sottolineato nei contributi pervenuti vorremmo puntualizzare che:
Dagli studi considerati in tabella 1 emerge che il beclometasone nel corso del 2000 è stato prescritto più frequentemente a bambini di età inferiore a 6 anni; in particolare, al 34% dei trattati di età <1 anno contro il 13% dei trattati di 12-13 anni d'età. Questa attitudine prescrittiva si discosta da quanto indicato nelle linee guida riguardanti il trattamento dell'asma nel bambino, che raccomandano l'uso di cromogliato cato o nedocromii come terapia antiinfiammatoria di prima scelta nei bambini di età < 5 anni2,3. Nella popolazione osservata solo lo 0,8% dei bambini è stato trattato con nedocromil e lo 0,4% con sodio cromoglicato.
Anche il tipo di formulazioni prescritte non appare compliante alle linee guida internazionali. Il 97% dei pezzi di beclometasone era rappresentato da sospensioni da nebulizzare, un tipo di formulazione adatta, eventualmente, per i bambini con età inferiore ai due anni, mentre per i bambini più grandi è consigliabile l'impiego di malatori contenenti aerosol predosato, eventualmente con l'ausilio di distanziatori e, se necessario, di una maschera facciale, oppure dispositivi contenenti polvere: in questo modo si otterrebbe, infatti, una migliore erogazione del farmaco.
I trattati con beclometasone sono risultati più del doppio rispetto ai trattati con salbutamolo (14,4% verso 6,6%): ciò significa che oltre la metà dei bambini a cui è stato prescritto beclometasone non ha ricevuto alcuna prescrizione di saIbutamolo in tutto l'arco del 2000. Poiché più del 50% dei bambini asmatici presenta episodi di broncospasmo con frequenza inferiore a 2 volte/settimana (asma intermittente di grado lieve)4, e non richiede perciò una terapia antiinfiammatoria, ci si dovrebbe ragionevolmente attendere un numero maggiore di trattati con salbutamolo rispetto ai trattati con i corticosteroidi per uso inalatorio, come del resto riscontrato in altri contesti5,6. Al contrario, nel campione da noi esaminato al 64% dei trattati con antiasmatici sono stati prescritti glucocorticoidi, al 35% beta2-agonisti.
Il numero medio di pezzi per ogni bambino trattato con beclometasone è risultato pari a 1,7, un dato che non è indice di un impiego cronico del farmaco, ma suggerisce piuttosto un prevalente utilizzo per terapie di breve durata.
In base a quanto osservato, è ragionevole pensare che il beclometasone sia stato prescritto principalmente per indicazioni diverse dall'asma, come indicano i risultati emersi da uno studio riguardante le prescrizioni, e le rispettive indicazioni, effettuate da 35 Pediatri di Famiglia a 6417 bambini. Da quanto riportato dagli stessi pediatri, nel 26% dei casi il beclometasone èstato prescritto come rimedio sintomatico contro la tosse, nel 26% come terapia di infezioni delle vie aeree superiori e solo nel 18% l'indicazione terapeutica era rappresentata da asma o broncospasmo7. Vi sono evidenze riguardanti l'efficacia del beclometasone per indicazioni diverse dall'asma? Per quanto riguarda il trattamento della tosse, le evidenze disponibili non sembrano indicare una maggiore efficacia di questo farmaco rispetto al placebo8,9mentre, per quanto concerne la taringiteltonsillite, non sono stati condotti studi di efficacia. In corso di rinite, è documentata l'efficacia del beclometasone somministrato per via intranasale, ma è necessario chiarire che le frequenze e i tassi riportati nella "lettera aperta" e nelle survey citate si riferiscono al beclometasone per uso inalatorio, indicato nella classificazione ATC tra gli antiasmatici con il codice RO3BAO1. Non sono, pertanto, comprese le prescrizioni di beclometasone spray nasale (RO1ADO1). La consultazione della banca dati bibliografica MEDLINE ha fornito 22 referenze inerenti l'uso del farmaco in caso di sinusite (forse gli stessi a cui una delle corrispondenze fa riferimento). Limitando la ricerca ai "clinical trial", gli studi si riducono a 8; di questi, soltanto 2 si riferiscono alla terapia della sinusite. Si tratta di 2 studi non controllati i cui risultati non sembrano propendere per alcun beneficio. Uno studio clinico controllato ha utilizzato l'incidenza di sinusiti come esito per valutare l'efficacia del trattamento profilattico per via intranasale con fluticasone o con beclometasone in pazienti sfeno-etmoidectomizzati. Gli altri studi non sono risultati pertinenti, in quanto il beclometasone non era presente tra i trattamenti valutati oppure la sinusite non era la patologia presa in esame. In caso di otite, invece, uno studio clinico controllato ha evidenziato un miglioramento più rapido nei bambini che hanno ricevuto beclometasone intranasale insieme all'antibiotico rispetto ai bambini trattati con il solo antibiotico o antibiotico+placebo10. Tuttavia una revisione sistematica della lette ratura non ha evidenziato benefici a lungo termine dopo trattamento con corticosteroidi; anzi, per la sicurezza gli autori ritengono di sconsigliarne l'uso11. Per quanto concerne il croup, per il quale il farmaco potrebbe rappresentare un presidio indispensabile, la budesonide è l'unico corticosteroide per uso inalatorio per cui esistano documentate prove di efficacia12. Si può ragionevolmente ritenere che il beclometasone sia altrettanto efficace, ma occorrono degli studi clinici in grado di suffragare questa (seppur molto probabile) ipotesi. Bisogna però tener presente che l'incidenza annuale di croup nei bambini <6 anni di età è stata stimata fra 1,5 e 6%, e il picco di incidenza si avrebbe nei bambini intorno a 2 anni di età13. Pur ammettendo l'eventuale prevalente impiego de beclometasone per questa patologia, non si giustifica comunque l'alto tasso di prescrizione osservato (22% di trattati nei bambini 1-5 anni di età). Circa i sibili associati ad infezioni virali (virai wheezing), una revisione sistematica della letteratura, non ha evidenziato alcuna efficacia del trattamento continuato con corticosteroidi inalatori a basse dosi nel ridurre il numero di episodi o la loro durata14. Questa revisione ha valutato anche 3 studi (2 cross-over, i controllato a gruppi paralleli) in cui i corticosteroidi sono stati impiegati ad alte dosi per terapie di breve durata alla comparsa dei sintomi: si è osservata una riduzione del numero di episodi che hanno richiesto trattamento con steroidi per os (non statistica-mente significativa) e una preferenza dei genitori per la terapia con steroidi inalatori rispetto al placebo. In base a questi risultati gli autori della revisione concludono che questa strategia terapeutica potrebbe essere parzialmente efficace nei bambini con meno di 5 anni di età. Le evidenze riportate in letteratura documentano l'efficacia del beclometasone (aerosol predosato o polvere) nella profilassi dell'asma cronico persistente e del beclometasone intranasale nel trattamento della rinite allergica. Non ci sono però a tutt'oggi dati sufficienti per stabilirne l'efficacia nel croup e nel broncospasmo associato ad infezioni virali (viral wheezing). La prescrizione del beclometasone per via inalatoria, quale risulta dallo studio effettuato, non appare appropriata, per indicazioni, per tipo di formulazione e per età. E' preoccupante che ad un bambino su 4 con età inferiore ad 1 anno e a 1 su 5 di 1-5 anni d'età venga prescritto un trattamento la cui efficacia deve quantomeno ancora essere documentata. Infine, pur concordando sul fatto che l'asma sia un "disordine cronico delle vie aeree" continuiamo a ritenere che la dizione "infiammazione delle vie aeree" impiegata nella pubblicità del "Clenil per Aerosol", sia vaga ed in quanto tale fuorviante (tra l'altro, sarebbe interessante conoscere qual è il rischio di cronicizzazione di una patologia cronica). Sarebbe utile che il confronto aperto su queste pagine continuasse anche in modo capillare nei contesti dove i bisogni vengono evidenziati e le domande devono trovare risposta. Quale miglior risposta quindi se non uno studio formale, collaborativo e di adeguate dimensioni per documentare l'efficacia e l'indicazione del beclometasone nella Pediatria ospedaliera ed extraospedaliera?
Maurizio Bonati
Responsabile Laboratorio per la Salute Materno-Infantile Antonio Clavenna
Francesca Rocchi
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