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| L'influenza A/H1N1: il virus, i vaccini e i farmaci |
| Le evidenze disponibili |
L'influenza A/H1N1 è causata da un "nuovo" virus influenzale A/H1N1, che contiene quattro mutazioni, date dall'assortimento di 8 geni di derivazione umana, aviaria e suina che si sono riassortiti nel maiale come ultimo ospite prima del passaggio nell'uomo. Il virus ha poi acquisito la capacità di trasmettersi dall'animale all'uomo e anche da persona a persona, con una notevole efficienza, dimostrando la capacità di propagarsi molto rapidamente in tutto il mondo. Di questa caratteristica, e cioè della velocità di diffusione l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha tenuto conto quando ha proclamato lo stato di pandemia: un´epidemia [di influenza, in questo caso] dovuta a un nuovo ceppo virale che si diffonde molto facilmente da persona a persona perchè la maggior parte di esse non ha alcuna protezione (immunità) specifica contro il nuovo patogeno.
La definizione tradizionale di pandemia, tuttavia, include anche un altro requisito e cioè il fatto che la malattia provocata dal virus si associ ad una mortalità elevata. Non è il caso di questa influenza per la quale i dati attualmente disponibili dimostrano una mortalità sovrapponibile o leggermente inferiore a quella della stagionale. Questo requisito non è stato considerato dall'OMS.
Come si manifesta e come si trasmette l'influenza A/H1N1?
L'infezione si trasmette per via respiratoria attraverso le goccioline emesse con la tosse o gli starnuti o semplicemente parlando, ma anche per via indiretta attraverso il contatto con mani o superfici contaminate da secrezioni respiratorie infette. Si presenta con gli stessi sintomi dell'influenza stagionale: febbre alta (> 38°C) ad esordio brusco, brividi, mal di gola, tosse, dolori muscolari, malessere generale e mal di pancia, vomito, diarrea, soprattutto nei bambini. Nella maggior parte delle persone le manifestazioni cliniche sono lievi e tendono a risolversi in breve tempo (alcuni giorni) senza conseguenze. Le persone più anziane (oltre i 65 anni) in particolare sembrano essere protette da una "memoria immunitaria" derivante dal contatto con virus analoghi, anche se non identici, circolati alcuni decenni fa.
Analogamente a quanto succede per l'influenza stagionale, anche l'influenza da H1N1 può comportare raramente la comparsa di complicazioni polmonari (es. polmoniti, insufficienza respiratoria), che possono richiedere il ricovero in ospedale e, talvolta, risultare mortali (vedi figura).
Tra le condizioni di rischio più frequentemente associate a forme gravi sono attualmente riportate l'obesità grave e l'asma bronchiale, ma in circa il 30-40% dei casi i ricoveri in terapia intensiva e i decessi hanno riguardato persone senza patologie preesistenti note.
L'influenza pandemica si differenzia dalla stagionale soprattutto per la diversa distribuzione delle complicanze gravi: mentre le complicanze della stagionale si manifestano prevalentemente nelle persone anziane e in quelle con malattie croniche gravi, nel caso della pandemica H1N1 le polmoniti gravi e le forme mortali si hanno prevalentemente in persone di età giovane adulta, nel 60-70% dei casi con fattori predisponenti (soprattutto l'asma o altre patologie respiratorie) e nel 30-40% dei casi in persone fino a quel momento sane.
Quali sono le indicazioni del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali per prevenire la diffusione della pandemia?
Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali ha istituito un'apposita Unità di crisi con l'obiettivo di rispondere alla pandemia influenzale secondo il Piano concordato tra gli Stati dell'Unione Europea. In questi mesi, inoltre, il Ministero ha pubblicato una serie di linee guida e diffuso diverse ordinanze che hanno lo scopo di fornire a Regioni, Aziende Sanitarie, Scuole, ecc. linee di indirizzo per la prevenzione della diffusione dell'influenza da nuovo virus A/H1N1e per la gestione e il trattamento di chi ha già contratto l'infezione.
Questi documenti sono raccolti e visionabili in una sezione dedicata sul sito del Ministero.
Qual è il ruolo della vaccinazione?
La vaccinazione è considerata la principale misura di protezione della popolazione durante una pandemia.
Gli obiettivi principali della vaccinazione sono:
- immunizzare le persone ritenute a maggior rischio di sviluppare la malattia in forma grave;
- ridurre il rischio di trasmissione a persone vulnerabili, attraverso la vaccinazione delle persone che hanno con loro contatti stretti: operatori sanitari, personale di assistenza, ecc.
- ridurre la probabilità che, a causa dell'elevato numero di persone ammalate, vengano interrotti servizi essenziali (es. ospedali, pubblica sicurezza e protezione civile, scuole, trasporti, ...).
Secondo le indicazioni del Ministero, la vaccinazione è offerta in via prioritaria alle seguenti categorie e fasce di popolazione:
a) personale sanitario e socio-sanitario; personale che assicura i servizi pubblici essenziali, donatori di sangue periodici;
b) donne al secondo o al terzo trimestre di gravidanza; donne che hanno partorito da meno di 6 mesi o, in loro assenza, la persona che assiste il bambino in maniera continuativa;
c) persone fra 6 mesi e 65 anni portatori di malattie croniche predisponenti; bambini nati gravemente pretermine inferiori a due anni di età;
d) bambini che frequentano l'asilo nido; minori che vivono in comunità o istituzionalizzati.
In una seconda fase, la vaccinazione sarà estesa anche a tutti i bambini e i giovani di età compresa fra i 6 mesi e i 27 anni.
l vaccini. Attualmente sono 3 i vaccini contro l'influenza A/H1N1 autorizzati dall'EMEA (Agenzia Europea per i Medicinali): 2 adiuvati (Focetria e Pandemrix) e uno privo di adiuvante (Celvapan) (le schede tecniche dei vaccini sono disponibili sul sito dell'EMEA). Per tutti è stato autorizzato l'impiego a partire dai 6 mesi di età. In tabella sono riassunte le principali caratteristiche dei 3 vaccini autorizzati:
| Nome commerciale/Ditta produttrice | Confezione | Formulazione | Presenza di conservanti/validità dopo l'apertura |
Focetria (Novartis Vaccines and Diagniostics Srl), vaccino inattivato, adiuvato
| sospensione iniettabile in siringa preriempita | - antigeni di superficie del virus pandemico A/H1N1
- adiuvante MF59C.1 (squalene, polisorbato 80, sorbitan trioleato) | no |
| Focetria (Novartis Vaccines and Diagniostics), vaccino inattivato, adiuvato | sospensione iniettabile in flacone multidose (10 dosi da 0,5 ml) | - antigeni di superficie del virus pandemico A/H1N1 (propagato in uova)
- adiuvante MF59C.1 (squalene, polisorbato 80, sorbitan trioleato) | sì, thiomersal 5mcg/dose
validità dopo l'apertura: non specificata |
| Pandemrix (GlaxoSmithKline Biologicals), vaccino inattivato, adiuvato | sospensione ed emulsione per emulsione iniettabile - da miscelare per ottenere un'emulsione multidose (10 dosi da 0,5 ml) | - virione inattivato, frazionato del virus pandemico A/H1N1 (propagato in uova)
- adiuvante AS03 (squalene, alfa-tocoferolo, polisorbato 80) | sì, thiomersal 5mcg/dose
validità dopo l'apertura: dopo la miscelazione, il vaccino deve essere utilizzato entro 24 ore. |
| Celvapan (Baxter AG), vaccino inattivato | sospensione iniettabile in flacone multidose (10 dosi da 0,5 ml) | - virione intero inattivato del virus pandemico A/H1N1) (propagato in cellule Vero, una linea cellulare di origine mammifera) | no validità dopo l'apertura: deve essere utilizzato immediatamente, anche se è dimostrata la stabilità chimico-fisica per 3 ore |
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Di questi, in Italia è attualmente disponibile per la prima fase vaccinale, solo Focetria in siringa preriempita monodose. Si tratta di un vaccino costituito dagli antigeni di superficie del virus (emoagglutinina e neuraminidasi), inattivato ed adiuvato, con le tecniche già usate per la produzione dei vaccini antinfluenzali stagionali. Il vaccino viene somministrato con un'iniezione intramuscolare (deltoide o parte anterolaterale della coscia). In base alle indicazioni attuali (novembre 2009) del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali, è prevista la somministrazione di una singola dose di vaccino nelle persone di età compresa tra 9 e 64 anni: gli studi clinici hanno, infatti, evidenziato l'efficacia immunogena di una sola dose. Nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 9 anni è, invece, prevista la somministrazione di 2 dosi, distanziate di almeno 3 settimane.
Il vaccino può essere somministrato in concomitanza col vaccino per l'influenza stagionale. Per evitare che le reazioni locali si sommino tra loro, viene consigliato di utilizzare per la vaccinazione stagionale il vaccino privo di adiuvanti (il comune vaccino antinfluenzale stagionale). Se non è possibile la somministrazione concomitante, occorrerà rispettare un intervallo di almeno 3 settimane tra la somministrazione del vaccino pandemico (a cui va data priorità) e quella del vaccino antinfluenzale. Questo intervallo va rispettato anche nel caso della somministrazione del vaccino ai bambini in concomitanza con le vaccinazioni pediatriche.
L'offerta del vaccino pandemico alle persone affette da malattie autoimmuni richiede una valutazione del rapporto rischio/beneficio da parte del medico curante.
Efficacia e sicurezza. I vaccini pandemici sono stati sviluppati a partire da un vaccino "modello" (detto anche "mock-up": cioè un vaccino preparato prima della pandemia, utilizzando un ceppo virale influenzale, in questo caso il virus A/H5N1, che era disponibile prima che si conoscesse quello responsabile della attuale pandemia). Il vantaggio è stato evidentemente quello di riuscire ad avere i dati di base inerenti l'efficacia e la sicurezza in tempi utili per avere il vaccino disponibile prima dell'arrivo della stagione fredda. I dati iniziali di immunogenicità e sicurezza sono, quindi, basati sui dati relativi ai vaccini modello, mentre i primi dati relativi al vaccino pandemico sono di recente pubblicazione e ulteriori studi sono in corso. Nel complesso, le evidenze disponibili sembrano indicare un elevato livello di sicurezza e un buon livello di efficacia. Per quanto riguarda l'uso nelle donne in gravidanza, anni di esperienza con il vaccino per l´influenza stagionale non hanno sollevato preoccupazioni specifiche, anche se mancano dati ad hoc per il vaccino pandemico. E' stata sollevata da più parti qualche perplessità sulla presenza in due dei vaccini autorizzati (Focetria, Pandemrix) di adiuvanti: MF59 e AS03. Sono emulsioni olio in acqua contenenti squalene. Per quanto riguarda MF59, è presente in un altro vaccino (Fluad) per l'influenza stagionale, diffusamente utilizzato già da molti anni. I dati disponibili indicano un ampio margine di sicurezza; le reazioni avverse minori (es. dolore, bruciore) al sito d'iniezione hanno però una frequenza maggiore rispetto ai vaccini non adiuvati, e il rischio sembra maggiore quanto minore è l'età della persona vaccinata. I dati sulla sicurezza di AS03 sono essenzialmente quelli riportati nella scheda tecnica di Pandemrix, in base ai quali non sembrano emergere rischi particolari anche con questo adiuvante.
Nelle versioni multidose di Focetria e Pandemrix è, inoltre, presente come conservante il thiomersal, anche se in minima quantità (5 mcg/dose). Si tratta di un composto del mercurio con attività antibatterica ed antifungina, che viene aggiunto allo scopo di evitarne la contaminazione. Sono stati condotti numerosi studi volti a valutare la sicurezza dei vaccini contenenti thiomersal e tutti hanno dimostrato che non esiste alcuna evidenza clinica di una tossicità a carico del Sistema Nervoso Centrale associabile alla loro somministrazione, tanto che già nel 2004 l'EMEA, pur pronunciandosi a favore dello sviluppo di vaccini privi di questo conservante, aveva riconosciuto che in ragione della sua sicurezza potesse comunque esserne prevista la presenza nelle formulazioni multidose.
Qual è il ruolo degli antivirali?
Il virus dell'influenza A/H1N1 è risultato sensibile in vitro agli inibitori delle neuraminidasi. Attualmente, ne sono disponibili in commercio 2: oseltamivir (Tamiflu), sotto forma di compresse per somministrazione orale, e zanamivir (Relenza) sotto forma di polvere inalatoria, erogata in dosi predefinite da un apposito diskus. Entrambi i farmaci sono registrati sia per il trattamento che per la profilassi dell'influenza, anche se è a tutt'oggi documentato un ruolo marginale, di riduzione di circa un giorno della durata della sintomatologia. Attualmente sono consigliati soltanto in particolari circostanze, definite nel nostro paese dalle raccomandazioni del Ministero della Salute che, con alcune circolari successive, ha definito le tipologie di pazienti in cui vanno utilizzati, la posologia e la durata di impiego. Il trattamento con antivirali, sia negli adulti che nei bambini, deve essere limitato a coloro che per patologie preesistenti o altre condizioni (es. immunosoppressione, alterazioni funzionali o strutturali dell'apparato respiratorio) presentano un rischio elevato di complicanze e/o se l'infezione ha un decorso aggressivo.
La durata della terapia è di 5 giorni al dosaggio di:
Oseltamivir
| adulti | 75 mg x 2/die |
| bambini > 12 mesi di età | 30 mg x 2/die se di peso < o = 15 kg
45 mg x 2/die se di peso compreso tra 16 e 23 kg
60 mg x 2/die se di peso compreso tra 24 e 40 kg
75 mg x 2/die se di peso > 40 kg |
| bambini < 12 mesi di età* | 12 mg x 2/die se < 3 mesi
20 mg x 2/die se 3-5 mesi
25 mg x 2/die se 6-11 mesi |
| *dati i dosaggi, per i bambini così piccoli, è previsto l'allestimento di cartine. |
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Zanamivir (inalatorio)
| adulti | 10 mg (2 inalazioni) x 2/die |
| bambini (a partire da 7 anni) | 10 mg (2 inalazioni) x 2/die |
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La chemioprofilassi con antivirali è da riservarsi alle persone che sono a rischio di complicanze gravi, non vaccinate, che hanno avuto contatti stretti con persone infette. La durata è di 10 giorni, utilizzando per oseltamivir un dosaggio dimezzato, in monosomministrazione, e per zanamivir un dosaggio identico rispetto a quello utilizzato in terapia. La profilassi con oseltamivir non è indicata nei bambini di età inferiore a 3 mesi a meno che la condizione non sia considerata critica dal curante, non essendo disponibili dati in questa fascia di età.
Quali effetti indesiderati possono provocare gli antivirali?
La scheda tecnica delTamiflu riporta che nel 30% circa dei pazienti trattati con oseltamivir compaiono disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, mal di stomaco, diarrea). Sono segnalati anche orticaria, rash cutaneo, prurito, difficoltà respiratorie.
Nei pazienti con influenza trattati con oseltamivir sono state segnalate anche convulsioni e delirio e sintomi quali alterato livello di coscienza, confusione, comportamento anomalo, allucinazioni, agitazione, ansietà, incubi. In alcuni casi questi effetti hanno provocato incidenti o esiti fatali (suicidi). Questi eventi sono stati segnalati principalmente nei pazienti pediatrici e negli adolescenti e spesso hanno avuto un'insorgenza improvvisa. Sono stati segnalati, inoltre, casi di epatite grave, per i quali sono in corso accertamenti per valutare se esiste associazione o meno con l'assunzione del farmaco.
Con zanamivir sono state segnalate crisi asmatiche in persone con malattie respiratorie croniche.
Sono sicuri gli antivirali in gravidanza? Come succede per la maggior parte dei farmaci, non esistono studi che abbiano valutato come esito la sicurezza d'uso nella donna in gravidanza (sia per la madre che per il nascituro). Dai dati attualmente disponibili, provenienti da studi condotti negli animali, non sono emersi effetti dannosi sullo sviluppo del prodotto del concepimento ma, come per tutti i farmaci, è noto che, per differenze tra specie, questi dati non sono esattamente applicabili all'uomo. Altre informazioni derivano dall'esperienza d'uso cioè da donne che sono state casualmente esposte agli antivirali in gravidanza. Le indicazioni del Ministero, pertanto, limitano l'utilizzo dei farmaci antivirali in gravidanza alle donne con patologie croniche preesistenti alla gravidanza e/o quando il decorso dell'infezione è complicato.
Come viene monitorata la sicurezza d'uso per antivirali e vaccini?
Come è noto, la sorveglianza postmarketing delle reazioni avverse ai farmaci consente di ricavare informazioni fondamentali a stabilirne la sicurezza nelle reali condizioni d'uso. In quest'ottica, l'EMEA ha chiesto alle autorità sanitarie dei singoli stati di raccogliere, attraverso l'apposita scheda (ne è stata predisposta una ad hoc per i vaccini pandemici; per le segnalazioni di reazioni avverse agli antivirali è utilizzabile la Scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa già in uso), le segnalazioni di reazioni avverse occorse in seguito alla vaccinazione con vaccino pandemico e alla somministrazione degli antivirali a scopo terapeutico o in profilassi. L'obiettivo è quello di valutare e gestire il più rapidamente possibile le informazioni di sicurezza che si renderanno disponibili nel tempo. L'AIFA ha predisposto, in questo senso, un Piano Nazionale di Farmacovigilanza per il monitoraggio della sicurezza dei vaccini pandemici e degli antivirali in corso di pandemia influenzale (il documento è visionabile sul sito dell'Agenzia), che dettaglia i compiti dei singoli attori coinvolti nel sisterma di farmacovigilanza (medici di base, ASl, ospedali, ecc.).
Quali sono i mezzi di protezione non farmacologici?
Alcune misure comportamentali rivestono grande importanza nel ridurre il rischio di diffusione nella popolazione delle infezioni virali che, come quella influenzale, si trasmettono per via aerea.
Ecco le misure che permettono di ridurre il rischio di trasmissione del virus:- evitare il contatto stretto con persone che hanno già sintomi influenzali, o comunque mantenere da esse una distanza di almeno 1 metro;
- evitare di toccare occhi, naso e bocca prima di essersi lavati le mani e lavarle spesso con acqua e normale sapone (almeno 20 secondi), o, in mancanza di acqua, con salviette o gel antisettici a base alcolica (sfregandole bene finché non si sono asciugate);
- arieggiare spesso i locali in cui si vive;
- se si è contratta l'infezione, adottare una corretta "igiene respiratoria" (quando si tossisce o starnutisce, coprire il naso e la bocca con un fazzoletto di carta, da gettare poi subito nella spazzatura, lavandosi quindi le mani).
Qual è il ruolo di mascherine e filtranti facciali?
In questo periodo sulla stampa è comparsa a più riprese l'indicazione di utilizzare le mascherine in luoghi affollati (es. aeroporti), indicazione spesso associata a immagini di persone che indossavano maschere con filtro (più propriamente chiamate facciali filtranti), generando non poca confusione sia sulla tipologia di questi dispositivi sia sulle loro indicazioni di utilizzo.
Per fare un po' di chiarezza occorre innanzitutto definire le proprietà di ciascuno dei 2 prodotti, facciale filtrante e mascherina.
- I facciali filtranti sono dispositivi medici, concepiti per filtrare le particelle fini che compongono le polveri ed hanno quindi una capacità filtrante molto superiore rispetto alle mascherine chirurgiche. Anch'essi coprono naso e bocca e hanno due elastici laterali che permettono di indossarli ma in più possiedono un anello metallico che serve ad adattarne la conformazione al naso e una guaina in gomma che corre lungo tutto il bordo che permette di fare il vuoto quando vengono indossati in modo che aderiscano perfettamente alla pelle del viso. Necessitano di addestramento per imparare come indossarli correttamente perché altrimenti ne viene compromessa l'efficacia.
- Le mascherine chirurgiche (a volte definite semplicemente mascherine) sono costitiute da più veli di semplice carta sovrapposti e sono dotate di 2 anelli di elastico laterali che permettono di indossarle. Coprono naso e bocca e hanno un effetto barriera nei confronti delle goccioline più grossolane emesse con il respiro ma non offrono alcuna protezione verso gli aerosol, ossia le particelle più fini che si originano dalle vie respiratorie. Sono facili da indossare e non richiedono alcun addestramento.
Quali le indicazioni d'uso
Per quanto riguarda la popolazione generale, non è in genere necessario indossare la mascherina come precauzione aggiuntiva. Sono sufficienti le misure igieniche descritte sopra. Secondo le indicazioni del Ministero, può essere preso in considerazione l'uso della mascherina chirurgica, se tollerata, quando l'ammalato soggiorna in locali della casa insieme ad altre persone e da parte dei congiunti durante l'assistenza dell'ammalato. La mascherina andrà gettata subito dopo l'uso.
L'uso dei facciali filtranti viene raccomandato, insieme ad altri dispositivi di protezione individuale (guanti, camice/sovracamice, occhiali), esclusivamente ai sanitari che assistono attivamente i pazienti infetti in alcune situazioni particolari dove si producono aerosol (es. broncoscopie, manovre che inducono la produzione di espettorato).
Data di redazione 10/2009
Aggiornato il 10/11/2009
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