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| La terapia antibiotica parenterale domiciliare |
| Abusata, sottoutilizzata o male utilizzata? |
Introduzione
Numerosi studi di farmacoutilizzazione hanno evidenziato come esistano rilevanti differenze negli atteggiamenti prescrittivi tra i vari paesi pur in presenza di situazioni epidemiologiche assai simili. Le ragioni di tali diversità sono di difficile comprensione ma, quasi sempre, vengono riferite a fattori che nulla hanno a che vedere con le reali esigenze di salute dei pazienti.
Un caso emblematico di questa situazione è rappresentato dall'impiego degli antibiotici iniettabili nel nostro paese. La quota di antibiotici iniettabili utilizzata sia entro che fuori l'ospedale, nonostante la diminuzione degli ultimi tre anni degli antibiotici iniettabili con nota CUF, è infatti molto elevata se comparata con quella riscontrabile in altri paesi europei; in particolare il ceftriaxone, responsabile nei primi 9 mesi del 2003 della spesa più elevata fra le cefalospoine, ha registrato, in termini di prescrizioni, un aumento di oltre il 12%.
Il fenomeno va accuratamente valutato e, possibilmente, spiegato, per alcune ragioni che riteniamo rilevanti.
1. Gli antibiotici sono farmaci particolari in quanto un loro uso inappropriato può comportare conseguenze negative non solo per il singolo paziente ma per l'intera comunità, accrescendo il rischio di comparsa di resistenze batteriche;
2. gli antibiotici iniettabili sono farmaci particolarmente costosi e un loro impiego deve quindi trovare una giustificazione ben precisa, esistendo possibili alternative ugualmente efficaci, somministrabili per via orale e meno costose;
3. la somministrazione parenterale di un antibiotico (come per altri farmaci) comporta precauzioni d'uso e avvertenze precise, che devono essere conosciute e osservate se si vogliono evitare effetti indesiderati spiacevoli;
4. la somministrazione parenterale di un antibiotico (come per altri farmaci) comporta comunque un "disagio" maggiore e qualche rischio aggiuntivo per il paziente rispetto alle formulazioni orali.
Fatta questa premessa e dando per scontata la anomalia del quadro prescrittivo italiano, vediamo di analizzare e cercare di spiegare il fenomeno, per poter poi proporre eventuali soluzioni correttive.
Procederemo seguendo un percorso logico, delineato da alcune domande che vengono illustrate nella Tabella 1, simulando così, almeno in parte, il ragionamento che il medico dovrebbe fare ogni qualvolta si trovi a dover prescrivere un antibiotico ad un paziente. Va precisato che esamineremo il problema dall'ottica del medico di Medicina Generale e non di quella dell'ospedale, anche se discuteremo le implicazioni che potrebbero derivare alla attività del medico di Medicina Generale da una politica" di utilizzazione degli antibiotici da parte dell'ospedale che punti a trasferire al territorio parte di queste prescrizioni.
Quale l'epidemiologia infettiva prevalente e quale la terapia elettiva per tale patologia?
Quattro sono le considerazioni da fare:
1. vi sono dati precisi che documentano l'epidemiologia infettiva prevalente a livello del territorio (cioè le "sindromi infettive" che il medico di medicina generale ha possibilità di incontrare più frequentemente);
2. di tale patologia si conoscono gli agenti etiologici prevalenti e, in modo abbastanza preciso, anche le loro caratteristiche di sensibilità ai vari farmaci antimicrobici;
3. dei numerosi antibiotici a nostra disposizione conosciamo spettro d'azione, aftività e carafteristiche cinetiche - e quindi siamo in grado di precisarne la scelta più razionale;
4. sulla base delle conoscenze sopra elencate, si è quindi in grado di indicare con sufficiente precisione per quali di tali sindromi il medico debba prescrivere antibiotici per via parenterale.
Sono questi cioè i punti di riferimento fondamentali per fare una scelta razionale tra i numerosi farmaci a nostra disposizione.
Le "sindromi infettive" che il medico di Medicina Generale si trova con maggior frequenza ad affrontare quotidianamente sono illustrate nella Tabella 2, in cui vengono indicati anche gli agenti causali più frequenti e i farmaci da considerare "di scelta" per quella indicazione. Ci limitiamo ad elencare a scopo esemplificativo le sindromi infettive riguardanti le vie respiratorie in quanto per tali patologie viene prescritto circa il 60% della terapia antibiotica iniettiva.
Come si può osservare non vi sono serie giustificazioni, perlomeno sul piano strettamente epidemiologico, per un impiego di antibiotici per via parenterale, tantomeno per delle cefalosporine di IIIa generazione.
Possono tuttavia essere menzionate alcune possibili eccezioni che meritano una breve discussione.
Quali le possibili ragioni d'impiego di una terapia antibiotica parenterale?
Le ragioni che possono giustificare. ha scelta di un impiego parenterale anziché orale di un antibiotico sono schematicarnente identificabili in motivazioni relate all'infezione e/o all'antibiotico e/o al paziente.
Ragioni relate all'infezione
Non sono numerose le iniezioni per le quali é dimostrata la necessità di un trattamento parenterale e la Tabella 3 ne menziona le più importanti.
Le motivazioni che fanno preferire o impongono un impiego parenterale in queste situazioni, sono in parte dovute ad una o più delle. seguenti ragioni tra loro variamente combinate, quali:
a) alla urgenza dell'intervento terapeutico (ad es. : infezioni gravi);
b) alla necessità di avere una biodisponibilità rapida e sicura del farmaco nel sangue e/o a livello dei tessuti interessati dall'infezione (ad es. infezioni potenzialmente batteriemiche e difficilmente aggredibili, quali infezioni gravi, endocarditi, osteomieliti - artriti settiche, meningiti, infezioni nel pz. immunocompromesso);
c) alla necessità di avere livelli battericidi sierici (ad es. : infezioni gravi batteriemiche, endocarditi, infezioni nei paziente neutropenico);
d) alla tipologia degli agenti infettivi che si rendono responosabili di alcune di queste infezioni, i quali sono spesso sensibili solo a farmaci parenterali (ad es. lo Pseudomonas aeruginosa nella fibrosi cistica, gli Stafilococchi meticillino-resistenti nelle infezioni batteriche nell'ospite immunocompromesso). Queste non vanno però viste come indicazioni assolute ad un uso parenterale, in quanto anche per alcune di queste infezioni vi sono possibilità terapeutiche attuabili con farmaci per via orale grazie alla loro ottima biodisponibilità, l'elevato potere battericida e l'ampio spettro d'azione (vedi ad es. l'impiego dei nuovi fluorochinoloni nel trattamento della fibrosi cistica, delle artriti - osteomieliti, delle infezioni nel paziente neutropenico, e quello dei fluorochinoloni e di alcune delle cefalosporine orali dell'ultima generazione nel trattamento delle infezioni delle vie urinarie).
Ragioni relate all'antibiotico
Purtroppo ancora oggi alcune classi di antibiotici estremamente importanti sono disponibili solo per somministrazione parenterale. I glicopeptidi e gli aminoglicosidi sono farmaci di importanza primaria nel trattamento di alcune infezioni causate sia da germi Gram-positivi che Gram-negativi.
In alcune di queste situazioni, oltretutto, la terapia deve essere condotta per lunghi periodi di tempo (es. osteomieliti, endocarditi) e/o ripetuta ciclicamente (fibrosi cistica) o, al contrario, richiedere una unica somministrazione di tali farmaci (es. profilassi dell'endocardite batterica subacuta) e possono perciò interessare il medico di Medicina Generale, anche se molto più frequentemente detta utilizzazione viene fatta in regime ambulatoriale e di day hospital. Per taluni batteri infine (specie tra i Gram-positivi) non esistono alternative terapeutiche alle due classi menzionate in ragione della comparsa di resistenze sempre più diffuse (vedi ad esempio: enterococchi e stafilococchi meticillino-resistenti).
Ragioni relate al paziente
L'evenienza più frequente è rappresentata dalla presenza di fattori che impediscono al paziente di assumere farmaci per bocca per le ragioni più varie (ad esempio: nausea o vomito, turbe del sensorio, difficoltà alla deglutizione, ecc.). Più raramente può esservi una ragione di necessità in rapporto alla impossibilità di impiego di intere classi terapeutiche (es. beta-lattamici) a causa di un'allergia documentata grave e conseguente ricorso, di necessità, a farmaci somministrabili solo per via parenterale.
Ancora può intervenire un rifiuto da parte del paziente ad assumere una terapia orale.
Completato così l'elenco delle più frequenti plausibili indicazioni per una terapia antibiotica parenterale, va subito detto, però, che tra di esse ben poche sono di stretto interesse per il medico di medicina generale. Sostanzialmente lo sono solo alcune infezioni potenzialmente gravi come le infezioni urinarie batteriemiche e/o le polmoniti batteriche dell'anziano o dell'ospite immunocompromesso. In questi casi, però, la potenziale gravità del quadro clinico spinge quasi sempre il medico a inviare il paziente in ospedale, ove può essere assicurato un inquadramento diagnostico più preciso e una continuità assistenziale migliore. Non solo, ma va precisato come il ricorso ad un antibiotico parenterale appartenente alle cefalosporine di IIIa generazione (ceftriaxone, ceftazidime, cefotaxime) quale è quello che si verifica nell'attuale prassi prescrittiva nel nostro paese, risulti ancor meno giustificabile. Infatti molte delle infezioni citate tra quelle che possono richiedere una terapia parenterale debbono o possono essere trattate con farmaci per via parenterale diversi dalle cefalosporine di IIIa generazione perché ugualmente efficaci e spesso assai meno costosi (ad es.: l'endocardite batterica subacuta: con penicillina G o ampicillina; le osteomieliti - artriti con cefazolina; alcune infezioni gravi nell'anziano e/o nell'ospite immunocompromesso con ampicillina - sulbactam o amoxicillina + ac. clavulanico; la profilassi primaria o secondaria della malattia reumatica con penicillina benzatina).
Sino ad ora la nostra valutazione delle ragioni che potevano giustificare il ricorso ad una terapia antibiotica parenterale si è basata sull'analisi di parametri di efficacia e di congruità tra le caratteristiche di spettro degli antibiotici disponibili e la sensibilità verso di essi esibita dagli agenti etiologici di più frequente riscontro nelle "sindromi infettive" più comuni. Vi sono però altri parametri che possono influire sulle scelte del medico, risultando rilevanti dal punto di vista del paziente e/o dell'organizzazione sanitaria, che vanno perciò presi in considerazione.
Quali i potenziali vantaggi/svantaggi di una terapia antibiotica per via parenterale a domicilio?
La Tabella 4 riassume in modo schematico i fattori che condizionano questo rapporto. Una corretta valutazione dei vantaggi e degli svantaggi di un impiego di antibiotici per via parenterale fatto al di fuori dell'ospedale parte ovviamente dal presupposto che detta terapia sia strettamente necessaria per una o più delle motivazioni relate alle caratteristiche dell'infezione, del paziente o del farmaco più sopra menzionate. Fatto salvo questo essenziale presupposto, appare chiaro come i potenziali vantaggi possano essere più rilevanti degli svantaggi, soprattutto se in questa valutazione si tiene conto della sempre più impellente necessità di considerare attentamente gli aspetti economici degli interventi in campo sanitario. Appare ovvio infatti che il poter trattare a domicilio o in regime ambulatoriale quelle infezioni che oggi vengono trattate in ospedale, comporterebbe vantaggi sia in termini di spesa che di qualità di vita del paziente; prassi questa ultima ancor poco utilizzata nel nostro paese ma che ha trovato già ampia diffusione in altri, grazie ad una organizzazione sanitaria più efficiente. Per meglio definire questo rapporto di vantaggi/svantaggi nella prassi prescrittiva corrente, risulta indispensabile un ulteriore commento sul fatto che la massima parte della terapia antibiotica parenterale prescritta al di fuori dell'ospedale nel nostro paese è per un utilizzo per via intramuscolare. Infatti la scelta dell'una o dell'altra via di somministrazione non è indifferente e i vantaggi/svantaggi rispettivi sono illustrati nella Tabella 5. Appare perciò chiaro come sia solo la facilità d'impiego a giustificare la scelta della via intramuscolare specie quando questa può essere fatta una sola volta al giorno (es. con ceftriaxone o teicoplanina), ma risulta altrettanto evidente come per molte delle indicazioni più sopra menzionate essa non sia praticabile (ad es.: per qualsiasi trattamento di lunga durata) e appaia immotivato sul piano epidemiologico soprattutto il largo impiego intramuscolare di cefalosporine di IIIa generazione.
Ove la nostra analisi sia corretta potremmo concludere che non esistono ragioni "mediche" (relate cioè alla natura dell'infezione alle caratteristiche del paziente e del farmaco) ben motivate che giustificano un impiego così esteso e peculiare di antibiotici per via parenterale. Questa considerazione, sicuramente esatta, lascia però aperto l'interrogativo del perché di tale prassi terapeutica largamente impropria e ripropone il quesito se esistano altre ragioni, "non mediche" (o "medico - relate") in grado di spiegare il fenomeno.
Quali le motivazioni "non-mediche" (o "medico relate") che possono favorire la scelta di una terapia antibiotica per via parenterale?
Le motivazioni vanno ricercate in due direzioni entrambe probabilmente rilevanti.
Da un lato v'è il convincimento (sia da parte del medico che, spesso, anche del paziente) che la terapia parenterale sia la più efficace. Se questo può essere vero in alcune delle indicazioni e per ragioni ben motivate, che sono state illustrate più sopra, non lo è nella stragrande maggioranza delle "sindromi infettive" di più comune riscontro in Medicina Generale. Sicuramente però questo convincimento consente una più tranquilla attesa, sia da parte del medico che da parte del paziente, della risoluzione dell'episodio infettivo.
Dall'altro lato gioca un ruolo assai rilevante, specie di fronte a situazioni oligosintomatiche o mal definibili, la presenza di una reale incertezza diagnostico-terapeutica da parte del medico. A tale incertezza il medico spesso fa fronte prescrivendo il farmaco "a più ampio spettro" e, quindi, teoricamente più efficace e più "potente" e quindi per via parenterale, di qui, probabilmente, il ricorso così ampio all'impiego delle cefalosporine di IIIa generazione per via intramuscolare. Delle due è l'incertezza diagnostico-terapeutica la motivazione più rilevante. La scelta razionale di un antibiotico deve infatti seguire un percorso logico ben preciso, il solo che consente di formulare poi una scelta sufficientemente ragionata del farmaco migliore.
Detto percorso logico è così delineabile:
1. il medico deve individuare innanzitutto la "sindrome infettiva" alla quale si trova di fronte. E' questo il punto di partenza indispensabile. Spesso, purtroppo, il medico ha a che fare con un paziente che presenta solo una febbre persistente e non è in grado di formulare una diagnosi più precisa. E' a questo punto che spesso viene fatta una scelta irrazionale: identificare la febbre con un fatto infettivo e, in assenza di sintomi o segni che orientino verso una "sindrome infettiva" precisa, fare la scelta di impiegare il farmaco "a più largo spettro" e più "potente" nella paura di non "coprire" adeguatamente qualche fatto infettivo. In queste situazioni invece si dovrebbe tenere presente come la febbre possa spesso essere causata da banali infezioni virali o da fatti flogistici che non richiedono certo una terapia antibatterica, ma esigono, invece, una valutazione diagnostica accurata e mirata (vedi Tabella 2).
2. Una volta identificata la "sindrome infettiva" il secondo passo da compiere è quello di tenere presente (avere conoscenza di) quali sono i patogeni più frequenti per quella determinata sindrome e quali le loro caratteristiche di sensibilità usuale (vedi Tabella 2).
3. Non solo, ma si terrà poi conto della gravità del quadro clinico e/o dei problemi assistenziali che il paziente può porre per decidere se trattare il paziente a domicilio e come.
4. E' solo a questo punto che può essere fatta una scelta razionale del farmaco migliore e delle modalità d'impiego più opportune. Purtroppo questo percorso, in apparenza semplice e razionale, non è sempre seguito e, inevitabilmente, il medico sarà spinto a utilizzare in modo improprio antibiotici "a largo spettro" nell'errato convincimento di avere così minori possibilità di fallire nel suo intervento terapeutico.
A complicare le cose stanno altri due elementi: un rinnovo artificioso del mercato degli antibiotici (quante "nuove" cefalosporine, chinoloni, macrolidi!!!) che rende difficile al medico una scelta motivata e il fatto che il medico è sollecitato, spesso con una "informazione" di parte non corretta, a prescrivere comunque un farmaco specie se trattasi del farmaco più nuovo, carico di aspettative. Sollecitazione purtroppo che non viene bilanciata da una attività di formazione continua e di informazione indipendente che non è certo praticata e diffusa in modo adeguato.
Conclusioni
Da quanto sin qui esposto possiamo trarre alcune schematiche conclusioni.
1. Vi sono dati che documentano nel nostro paese un impiego rilevante di antibiotici iniettabili sia entro che fuori l'ospedale.
2. Di questo impiego interessa in modo particolare, ma non esclusivo, quello riguardante alcune cefalosporine di IIIa generazione per il loro costo rilevante per il S.S.N., ma non solo per questo motivo.
3. Detto impiego non trova giustificazioni soddisfacenti nel quadro epidemiologico attualmente presente al di fuori dell'ospedale, con il quale il medico di Medicina Generale si trova a confrontarsi.
4. Potrebbe invece trovare altre giustificate motivazioni ove si cercasse di trattare a domicilio infezioni oggi curate in ospedale o che necessitano di terapie di lunga durata dopo la fase acuta trattata in ospedale con conseguente possibile riduzione dei ricoveri e/o della durata di degenza.
5. Gli antibiotici sono farmaci particolari, in quanto un loro impiego inappropriato può comportare conseguenze gravi sia per il singolo paziente (vedi ad esempio i casi di emolisi autoimmune indotta da ceftriaxone e cefotetan) che per l'intera comunità, accrescendo il rischio di comparsa di resistenze batteriche. Queste ultime sono tanto più gravi quanto più rilevanti sono gli antibiotici interessati (vedi ad esempio, le cefalosporine di IIIa generazione, i glicopeptidi o gli aminoglicosidi).
6. Gli antibiotici iniettabili sono oltretutto farmaci particolarmente costosi e un loro impiego deve trovare piena giustificazione, esistendo spesso alternative ugualmente efficaci somministrabili per via orale e meno costose.
7. La somministrazione parenterale di un antibiotico comporta, infine, un "disagio" aggiuntivo e qualche rischio in più per il paziente.
Appare perciò logico, a questo punto, porci l'interrogativo se sono possibili - necessarie delle "linee-guida" per orientare il medico ad una scelta più razionale della terapia antibiotica per via parenterale. La risposta è ovviamente affermativa ma la loro proposizione richiede la definizione di procedure elaborative e contenuti assai complessi. Ci pare comunque possibile fornire alcuni suggerimenti in tema di indicazioni d'uso ditale terapia che, se seguite, potranno contribuire a razionalizzare l'impiego degli antibiotici in Medicina Generale (vedi Tabella 6). Ritornando al titolo del nostro articolo possiamo concludere che oggi, nel nostro paese, assistiamo ad un fenomeno contraddittorio.
Infatti, se da un lato la prescrizione di antibiotici per via parenterale al di fuori dell'ospedale risulta in termini di quantità tuttaltro che irrilevante, è vero anche che le indicazioni per le quali detti farmaci vengono impiegati sono assai discutibili, i principi attivi più utilizzati rispondono a criteri di scelta non proprio razionali e giustificati e le formulazioni usate privilegiano la via intramuscolare, non certo la via ideale per le indicazioni ritenute di comprovata utilità in base agli studi disponibili.
V'è perciò un impiego definibile come "abuso" e "mal uso" di una tale terapia.
D'altro canto, ove si considerino le esperienze maturate in altri paesi in merito ai programmi di somministrazione parenterale (endovena) a domicilio di farmaci antinfettivi che consentono sicuramente risparmi economici consistenti e aiutano a migliorare la qualità di vita dei pazienti (riducendo i ricoveri e abbreviando la degenza in ospedale), potremmo dire che l'impiego da noi riscontrabile può essere ritenuto come un "sotto utilizzo" di una preziosa risorsa. Questa evidente contraddizione richiede urgenti cambiamenti. Da un lato risulta necessario ricondurre la prescrizione di antibiotici in medicina generale a scelte più razionali. Ciò richiede uno sforzo educativo complesso e continuo, da compiere insieme, Medici di Medicina Generale e Specialisti operanti in ospedale. Alla base di tale processo educativo deve esserci un apprendimento attivo basato su problemi e una attenta verifica del risultato di tale sforzo sulla base dei dati prescrittivi.
D'altro canto sarebbe utile che anche nel nostro paese si desse il via ad esperienze di cure domiciliari per patologie infettive oggi trattate in regime di degenza ospedaliera. Ciò richiede una organizzazione più efficiente dei nostri presidi sanitari e l'avvio di una più stretta collaborazione tra ospedale e territorio. Solo così si potrà porre rimedio ad una contraddizione che viene pagata in termini di salute e in costi ingiustificati per la comunità.
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12/2003 |
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