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I trattamenti farmacologici
La terapia ormonale sostitutiva

La terapia ormonale sostitutiva consiste nella somministrazione di estrogeni. Poiché gli estrogeni aumentano il rischio di tumore all'utero, solitamente vengono utilizzati insieme ad un progestinico, che riduce questo rischio rendendolo simile a quello della popolazione generale. Le donne a cui è stato tolto l'utero possono assumere il solo estrogeno.
Questa terapia tende a integrare gli ormoni che la donna in menopausa non produce più e sinora è stata prescritta nella convinzione che potesse proteggere nei confronti dell'osteoporosi e di alcune importanti malattie cardiovascolari.
Il rischio di un aumento di tumori al seno, già noto, non era considerato tuttavia tale da pregiudicare i possibili benefici se la terapia veniva utilizzata in assenza di controindicazioni e se le donne venivano seguite attentamente dai medici ed erano disposte agli opportuni controlli periodici.

Un recente studio americano a cui hanno partecipato moltissime donne ha tuttavia ridimensionato drasticamente l'utilità della terapia sostitutiva in menopausa.
Nelle donne che hanno l'utero gli estrogeni dovrebbero essere usati assieme ad un progestinico.

In particolare, i risultati principali di questo studio indicano che fra le donne che utilizzano la terapia ormonale sostitutiva si contano più casi di tumore al seno (circa 8 in più ogni anno ogni 10.000 donne), di malattie cardiache (circa 7 casi in più ogni anno ogni 10.000 donne), ictus (circa 8 casi in più ogni anno ogni 10.000 donne) e di embolia polmonare (circa 8 casi in più ogni anno ogni 10.000 donne) rispetto alle donne che non la utilizzano. L'aumento di rischio è modesto e non giustifica alcun allarmismo, ma lo studio ha dimostrato l'opposto di quanto ci si attendeva: la terapia ormonale a base di estrogeni associati a progestinici, pur riducendo le fratture e i tumori del colon, nel complesso presenta più rischi che benefici.
Allo stato attuale delle conoscenze, quindi, una terapia ormonale sostitutiva di lunga durata oggi non è più raccomandabile per le donne che presentano le caratteristiche di quelle studiate, quelle cioè in buona salute, di età tra 50 e 79 anni che si sottopongono al trattamento ormonale a scopo preventivo: la maggior parte delle donne, anche se non incorre in effetti indesiderati, non ottiene alcun reale vantaggio. Vengono così a cadere i presupposti per un trattamento prolungato.

Alla luce di dati recenti, una terapia ormonale sostitutiva di lunga durata non è raccomandabile.

I risultati di questa ricerca non si applicano ai trattamenti di breve durata effettuati per ridurre i sintomi della menopausa, che normalmente costituiscono la principale motivazione per iniziare la terapia ormonale sostitutiva, né ai trattamenti effettuati nelle donne più giovani, ad esempio per una menopausa precoce: in questi casi infatti i vantaggi possono essere superiori ai rischi.
L'assunzione di estrogeni per ridurre i sintomi che si manifestano all'inizio della menopausa (i più comuni sono vampate, sudorazioni, insonnia e secchezza della vagina) può essere utile specialmente se i disturbi sono mal sopportati.
Un trattamento breve (alcuni mesi in genere sono sufficienti) non comporta rischi e, salvo controindicazioni assolute, non c'è nessun motivo per rinunciarvi. Per migliorare i disturbi ginecologici possono essere utili anche gli estrogeni da somministrare direttamente sui genitali (es. Premarin o Colpotrophine in compresse o crema vaginale) che hanno un effetto limitato alla sola zona di applicazione.
Analogamente, nel caso di menopausa precoce (naturale o chirurgica), la terapia può essere opportuna, se non vi sono controindicazioni e sottoponendosi ai necessari controlli, fino all'età media della menopausa nella nostra popolazione (50-51 anni). Gli estrogeni da assumere per bocca sono quelli più documentati. Il progestinico medrossiprogesterone (Provera, Farlutal) risulta efficace nella prevenzione del tumore dell'utero sia alla dose continua di 2,5 mg (attualmente consigliata alle donne che non desiderano avere le mestruazioni) che alla dose intermittente di 10 mg per 12 giorni al mese.

Con l'eccezione delle donne giovani, non esistono motivi reali per preferire di base i cerotti rispetto ai prodotti orali.
Gli estrogeni transdermici (i "cerotti") o altre preparazioni dovrebbero essere una opzione di seconda scelta.

I cerotti contenenti estradiolo, che è il prodotto naturale dell'ovaio, sono preferibili in donne giovani in menopausa, dove è richiesta una terapia realmente "sostitutiva" ed in poche altre situazioni di interesse medico.
Nella scelta della preparazione ormonale la donna ha un peso determinante.  Le donne che assumono estrogeni abbinati a progestinici a scopo unicamente preventivo, cioè al di fuori dei casi di terapia dei sintomi o della menopausa precoce, dovrebbero quindi consigliarsi con il loro medico di fiducia circa l'opportunità di sospendere il trattamento. Alla luce dei dati più recenti non appare infatti raccomandabile continuare la terapia ormonale sostitutiva oltre il periodo necessario per ridurre i sintomi, almeno per quelle donne che hanno iniziato la terapia dopo il raggiungimento della menopausa naturale. Le stesse indicazioni vanno prudentemente considerate valide sia per gli estrogeni orali che per quelli in cerotti mentre, nelle donne senza utero che assumono solo estrogeni, le informazioni attualmente disponibili sono insufficienti per dare indicazioni precise.
I benefici che si volevano perseguire con la terapia ormonale sostitutiva (soprattutto prevenzione dell'osteoporosi e delle malattie cardiovascolari) possono essere ottenuti con altre misure, tra le quali sono importanti soprattutto abitudini di vita corrette basate su una alimentazione varia ed equilibrata, con un adeguato apporto di calcio, astensione dal fumo ed esercizio fisico. Nei casi di rischio particolarmente elevato, sono comunque disponibili altri farmaci.

I contraccettivi orali a base di estroprogestinici (la "pillola") non sono indicati in menopausa come terapia ormonale sostitutiva in quanto contengono dosi di estrogeni e di progestinici nettamente superiori a quelle necessarie allo scopo

Gli estrogeni sono in grado di migliorare la maggior parte dei disturbi della menopausa e, fatte salve le eventuali controindicazioni, possono essere presi in considerazione per ridurre i sintomi che si manifestano all'inizio della menopausa (i più comuni sono vampate, sudorazioni, insonnia e secchezza della vagina) specialmente se mal sopportati.

I fitoestrogeni
I fitoestrogeni sono composti presenti in numerose piante. I più importanti sono gli isoflavoni, contenuti soprattutto nella soia. Possiedono un'azione simile a quella degli estrogeni ma più debole. Il loro impiego viene proposto nei disturbi della menopausa, come alternativa "naturale" alla terapia ormonale sostitutiva. L'interesse per questi composti è nato dall'osservazione che le donne orientali la cui dieta e ricca di soia, in età menopausale presentano meno sintomi tipici della menopausa, malattie cardiovascolari, tumori ormono-dipendenti e osteoporosi rispetto alle donne occidentali. Poiché la soia è ricca di fitoestrogeni, sono iniziate le ricerche per valutare i potenziali benefici di queste sostanze nella donna in menopausa.
Le prove a sostegno dell'efficacia dei fitoestrogeni assunti come integrazione dietetica sono però scarse e contraddittorie. Soprattutto, a tutt'oggi rimane da stabilire se gli effetti positivi riscontrati siano dovuti ai fitoestrogeni in sé o alla loro combinazione con gli altri componenti degli alimenti.
Alla luce delle recenti acquisizioni, i fitoestrogeni potrebbero essere visti come una alternativa più sicura rispetto alla terapia ormonale sostitutiva ma la loro maggiore sicurezza d'uso non è ancora stata dimostrata; non sono noti gli effetti in seguito all'assunzione per lunghi periodi o a dosaggi elevati, e, in particolare, rimane da stabilire se comportano o meno il rischio di tumore del seno.

Alcuni prodotti disponibili per i trattamenti ormonali in menopausa
Estrogeni orali
- Progynova
- Premarin 0,625
- Livial (usato anche senza progestinico)
Progestinici orali
- Dufaston
- Farlutal 10
- Lutenyl 10 (adatti per somministrazione ciclica)
- Provera G 5 mg (1/2 complessa al giorno per somministrazione continua)
Associazioni estrogeno + progestinico ciclico
- Premelle S
- Filena
- Kliogest
Associazioni estrogeno + progestinicocontinuativo
-Premelle C
Estrogeni trasdermici (cerotti)
- Estraderm, Estroclim, 25-50-100 
(2 cerotti alla settimana)
- Climara 50-100 
(1 cerotto alla settimana)
Estroprogestinici trasdermici (cerotti)
- Estracomb
(2 cerotti alla settimana)

Come utilizzare gli estrogeni in compresse
Schema "tipo" di trattamento con soli estrogeni (da riservare alle donne sottoposte ad asportazione dell'utero)
1 compressa tutte le sere senza interruzione

Schema "tipo" di trattamento combinato continuo
Se la donna non è interessata a prolungare le mestruazioni, il progestinico si somministra tutti i giorni. Si può utilizzare 1 pillola di estrogeno (es. Progynova o Premarin 0.625mg) + 1/2 compressa di progestinico (Provera 5 mg) ogni giorno senza interruzione o preparazioni che contengono l'estrogeno e il progestinico associati in un'unica compressa numerata in sequenza da assumere tutti i giorni del mese.

Schema "tipo" di trattamento combinato ciclico

Se la donna preferisce conservare le mestruazioni, il progestinico si usa ciclicamente assumendo 1 compressa di estrogeno (es. Progynova o Premarin 0,625 mg) + 1 compressa di progestinico (Farlutal 10 mg) per 10-12 giorni al mese. Una modalità potrebbe essere, ad esempio, assumere le compresse numerate nei corrispondenti giorni del mese oppure assumere l'estrogeno nei giorni dall'1 al 28 ed il progestinico nei giorni dal 17 al 28. Gli ultimi giorni del mese (quale che sia la durata) la donna non assume ormoni.
In alcune formulazioni l'estrogeno e il progestinico sono già associati.

Come utilizzare i cerotti contenenti estrogeni
Schema di trattamento con soli estrogeni
(da riservare alle donne dopo asportazione dell'utero)
2 cerotti alla settimana in giorni stabiliti
(1 solo nel caso del Climara) senza interruzione.

Schema di trattamento combinato continuo
(se la donna non è interessata a prolungare le mestruazioni)
2 cerotti alla settimana (1 solo nel caso del Climara) + 1/2 compressa di progestinico (Provera 5 mg) ogni giorno senza interruzione.

Schema di trattamento combinato ciclico
(se la donna preferisce conservare le mestruazioni)
2 cerotti alla settimana (1 solo nel caso del Climara) per 3 settimane + 1 compressa di progestinico (Farlutal 10 mg) al giorno negli ultimi 10 giorni.

I trattamenti combinati ciclici prendono come riferimento i giorni della settimana (es. 1 cerotto il lunedì e 1 cerotto il giovedì oppure il mercoledì e il Sabato), prevedono l'assunzione della compressa di progestinico negli ultimi 10 giorni e una settimana successiva di sosta.
Oppure si può impostare la cura sui giorni del mese, che resteranno sempre gli stessi. Per esempio, si possono applicare sempre i cerotti ogni 4 giorni nei giorni 1 -5 -9 -13 -17 -21 -25 (togliendoli il 28) ed assumere il progestinico nei giorni dal 16 al 27. Gli ultimi giorni del mese (il 29 il 30 o il 31 quale che sia la durata del mese) la donna non assume ormoni.

Sono disponibili specialità che prevedono cerotti con solo estrogeno e cerotti in cui l'estrogeno e il progestinico sono associati nello stesso cerotto. Esempio: Estracomb con i cerotti A (solo estrogeno: 2 cerotti alla settimana per 2 settimane) ed i cerotti B (estrogeno + progestinico: 2 cerotti alla settimana nelle 2 settimane successive). Nel ciclo successivo la applicazione riprende senza sosta ed il mestruo tende a verificarsi poco dopo avere tolto il cerotto B e rimesso il cerotto A.

Il calcio

La somministrazione di calcio a lungo termine (per anni o per tutta la vita) diminuisce la perdita di minerale osseo e, soprattutto nei soggetti più anziani, riduce il numero delle fratture osteoporotiche.

Nelle donne in menopausa può essere utile un supplemento di calcio per bocca di 500-1000 mg, soprattutto se la dieta è povera di latticini e se la donna è anziana.
In ogni caso è indispensabile verificare in anticipo l' apporto di calcio ed i livelli della sostanza nel sangue e nelle urine
Studi recenti dimostrano che è possibile ottenere un effetto protettivo sulla osteoporosi anche iniziando l'assunzione di calcio in età avanzata.
L'effetto protettivo risulta comunque inferiore a quello degli estrogeni.

L'assunzione di calcio diventa quindi importante nelle donne che, per motivi vari, non possono o non intendono prendere gli estrogeni. 
La quantità da somministrare dipende dalla quota di calcio che si introduce con l'alimentazione, che resta la sorgente principale di minerali.
L'apporto giornaliero di calcio dovrebbe essere di almeno 1,5 grammi; nelle donne che hanno una alimentazione completa è sufficiente una dose di 500 mg, mentre dosi maggiori (almeno 1 grammo) sono necessarie nelle donne che hanno escluso il latte e i derivati dalla loro dieta. Alcuni prodotti contenenti sali di calcio sono Cacit e Calcium Sandoz. 

Prima di intraprendere una somministrazione di calcio è prudente valutare il quantitativo di calcio presente nel sangue e nelle urine, per non peggiorare un eventuale eccesso che potrebbe non essere accompagnato da sintomi particolari.
Alcuni prodotti contenenti
sali di Calcio
- Cacit 500 e Cacit 1000 co. Efferv.
- Calcidon co eff ( 800 mg Calcio + vit. D3)
- Calcium Sandoz fortissimum buste 1 g

Vitamina D e derivati

La vitamina D viene prodotta a livello della pelle per esposizione alla luce del sole ed è importante per l'assorbimento del calcio e per il mantenimento dell'integrità dell'osso.
Come tutte le vitamine, anche la vitamina D (Ostelyn 800) ed i suoi derivati (calcitriolo, Difix o Rocaltrol e calcifediolo, Didrogyl) sono essenziali a dosi "naturali", mentre in quantità superiori possono risultare inutili o dannose.

Il calcitriolo (0,5 mcg al giorno in trattamenti a lungo termine) è utile nel ridurre le fratture in soggetti anziani, soprattutto se sono ricoverati in residenze protette o strutture assistenziali dove è più probabile l'instaurarsi di un deficit vitaminico.Nelle donne più giovani che non hanno problemi di carenza vitaminica i risultati sono molto incerti per cui è prematuro consigliarne l'uso.
Nelle donne più anziane, soprattutto se poco esposte al sole
(donne costrette a letto o in istituti o case di riposo) la vitamina D o i suoi derivati riducono il rischio di fratture del femore.
In ogni caso è indispensabile verificare in anticipo i livelli di calcio nel sangue e nelle urine

La vitamina D iniettiva (1 dose intramuscolo al mese) si è rivelata efficace anche in anziani che conducono una vita normale all'aperto. Come per il calcio, il trattamento va impostato dopo aver accertato, con un prelievo di sangue ed urine, l'assenza di controindicazioni, escludendo assunzioni di calcio o vitamina D da altre fonti (i cosiddetti "integratori"). La vitamina D va considerata come una possibile alternativa alla somministrazione degli estrogeni che restano comunque il trattamento di riferimento, soprattutto nelle donne più giovani.

I bifosfonati

A partire dagli anni '90 sono comparsi dati sempre più numerosi riguardanti l'efficacia dei bifosfonati nel trattamento dell'osteoporosi.

L'alendronato (es. Alendros, Fosamax), il copostipite di questo gruppo di farmaci, è in grado di conservare, e talora di incrementare, la massa ossea sia nelle donne sane che in quelle affette da osteoporosi. A questo corrisponde una riduzione del numero delle fratture sia delle vertebre che del femore e del polso. 
La terapia con bifosfonati produce sull'osso risultati simili a quelli degli estrogeni, ma non ha gli altri effetti.
Vista la storia relativamente recente di questi farmaci, il loro uso dovrebbe essere limitato alle donne che non possono o non intendono assumere ormoni, e preferibilmente nelle persone più anziane

La terapia continuativa per 2-3 anni con alendronato (10 mg al giorno) produce sull'osso effetti protettivi paragonabili a quelli degli estrogeni, ma più duraturi. I bifosfonati sono privi di effetti dannosi sulla mammella e sull'utero, ma non esercitano alcuna azione sul cuore, sul cervello. Rappresentano pertanto la soluzione ottimale nella donna con osteoporosi accertata anche se non hanno alcun effetto sulle "caldane".
La lunga permanenza dei bifosfonati nell'osso consente di mantenere i benefici anche dopo la sospensione della terapia, consentendo, secondo alcuni schemi, anche la loro somministrazione intermittente.
Gli effetti indesiderati associati al trattamento sono soprattutto a carico dell'apparato digerente: il più importante finora segnalato è un danno esofageo.
I bifosfonati devono essere assunti a stomaco vuoto in posizione eretta, bevendo un bicchiere d'acqua e ritardando il pasto (solitamente la colazione) di almeno mezz'ora. Dopo l'assunzione del farmaco, è opportuno evitare di coricarsi per almeno un'ora per ridurre il rischio di irritazione dell'esofago.

Le calcitonine

La calcitonina è un ormone prodotto normalmente dalla tiroide e interviene in un complesso meccanismo fisiologico per rallentare la perdita dell'osso. Sviluppate come i bifosfonati per la cura di altre malattie ossee, le varie calcitonine umane sintetiche, di salmone, di anguilla, hanno trovato poi vasto impiego in forma iniettabile nella terapia dell'osteoporosi. La disponibilità della "versione" in spray nasale ne ha esteso l'impiego, talora in modo improprio come antidolorifico in caso di semplice mal di schiena, tanto da farlo diventare un fenomeno commerciale, costato, in pochi anni, oltre 2.000 miliardi al nostro servizio sanitario, senza che i benefici sulla riduzione delle fratture siano mai stati dimostrati in modo convincente.

Ormoni anabolizzanti

Gli ormoni anabolizzanti (es. Deca-Durabolin), somministrati con iniezioni intramuscolari ogni 7-10 giorni, aumentano anch'essi la massa ossea, ma non si sa se sono in grado di ridurre il rischio di fratture. Dall'altra parte questi farmaci esercitano effetti sfavorevoli sul sistema cardiocircolatorio e possiedono effetti mascolinizzanti che ne limitano notevolmente l'impiego.


La terapia con anabolizzanti e fluoro migliora il contenuto di calcio delle ossa ma i risultati sulle fratture non sono documentati in modo adeguato e gli effetti indesiderati non sono trascurabili
Fluoro

Il trattamento a lungo termine con fluoro aumenta la densità ossea e migliora i risultati della MOC, ma non produce un concomitante effetto protettivo nei confronti delle fratture. Le fratture si verificano infatti con una frequenza uguale o addirittura maggiore: l'osso diventa più denso, ma è difettoso e più soggetto a rompersi.

  L'indice di questo numero

Introduzione
I cambiamenti della menopausa
I rischi della menopausa
Prevenzione e terapia al servizio della salute
I controlli
I trattamenti farmacologici
Interventi sulle abitudini di vita


 
 
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